治愈乙肝的曙光初现还是道阻且长？| 图源：istockphoto.com,tarikvision
在治愈乙肝的这条路上，国际上现在可能有几十种甚至上百种研究，很多都只在实验室里有效，一旦进入到临床试验就发现没有效果，或是副作用太大而被迫中止试验。最近，乙肝治疗领域的一项新进展，给这个领域投来一缕光，但离人们最终宣布胜利，还有很长的路要走。
11月24日，一篇发表在《新英格兰医学杂志》（nejm）的文章《bepirovirsen治疗慢性乙型肝炎的疗效和安全性》（efficacy and safety of bepirovirsen in chronic hepatitis b infection）报道了乙肝领域的一项重要进展。bepirovirsen是一种靶向乙肝病毒rna的反义寡核苷酸药物，最初由 ionis pharmaceuticals 发现，并于2019年通过协议转为由葛兰素史克（gsk）与ionis共同开发。这一论文指出，在接受该药物治疗的受试者中，大约10%的患者在停止治疗后24周时，体内检测不到乙肝病毒表面抗原这一生物标志物和乙肝病毒dna。gsk表示，这些结果提供了bepirovirsen作为单药疗法或与抗乙肝病毒的一线治疗方案联用，从而达成功能性治愈的早期信号。图2 在主要的三组受试者中，接受300毫克bepirovirsen治疗、持续24周的患者这一组响应最好。其中，同时接受标准治疗和仅单药治疗的受试者，其乙肝表面抗原和乙肝病毒dna低于检测水平的比例分别是9%和10%。
从2014年开始，在乙肝基础研究领域取得重要进展的基础上，乙肝领域的科学家开始不满足于现有的标准疗法——抗病毒药物，尽管这些药物可以抑制病毒复制，但需要长期服用。他们希望攻克下一个目标：治愈慢性乙型肝炎。在nejm同期发表的评述文章中，美国国立卫生研究院消化系统疾病和肝脏疾病研究部门的主任 jay h. hoofnagle 写道，随着对这种最古老疾病的这些最现代的疗法（取得进展），控制乙肝的新时代可能即将到来。医学病毒学和肝炎肝病专家、复旦大学上海医学院研究员袁正宏告诉《知识分子》，在治愈乙肝的这条路上，国际上现在可能有几十种甚至上百种的方法都在尝试，然而，它们中的绝大多数一进入临床试验就发现，要么没有效果，要么安全性不好。“这次bepirovirsen药物报道的中期结果，虽然仍不够理想，但是就像黑暗当中的一束光，给了科学家和制药界一个希望，让大家不要放弃新药研发的努力。” 他说。肝炎，是指肝脏的炎症性疾病。能引起肝炎的因素很多，包括感染性、代谢性（例如药物、毒素、酒精等）、缺血性、自身免疫性、遗传性等因素，其中最常见的是病毒。病毒性肝炎是全球最常见的肝炎类型，目前已知由五种主要感染肝脏的病毒造成：分别为甲肝、乙肝、丙肝、丁肝和戊肝。其中，给人类带来伤害最大的是乙肝和丙肝，已成为全球主要卫生问题。图3 电子显微镜下的乙型肝炎病毒 | 图源：wikipedia
与急性感染相比，慢性肝炎的危害更大。慢性肝炎是指超过6个月不能自愈的、持续性、进展性肝炎状态，本质是病毒持续存在和复制。慢性肝炎可造成肝细胞损伤和进行性纤维化，最终肝脏组织被疤痕组织取代，肝脏永久受损、无法工作，成为晚期肝炎、肝硬化甚至发展为肝癌。1964年，巴鲁克·布伦博格（baruch blumberg，1976年诺奖得主）在澳大利亚原住民的血液中发现了 “澳大利亚抗原”，后来研究证实为乙肝表面抗原hbsag，人类由此正式发现乙肝病毒hbv。hbsag是帮助乙肝病毒逃避免疫监视、维持慢性感染的一个关键病毒蛋白。根据世界卫生组织最新数据，2019年，据估计，全球有2.96亿人患有慢性乙肝感染，每年有150万新发感染者。成人感染hbv后发展成为慢性肝炎的概率不到5%，但在婴儿与幼儿阶段的感染导致慢性肝炎的病例约为95%。1992年，全国血清流行病学调查显示，中国乙肝病毒感染率近60％，慢性乙肝病毒携带率为9.75%，乙肝报告发病率多年来居法定报告传染病前列。为加速乙肝控制，经国务院批准，2002年起，中国将乙肝疫苗纳入儿童计划免疫。肝病专家、首都医科大学附属北京友谊医院教授贾继东在今年10月的一场会议上指出，中国乙肝疫苗的接种率到2013年已经达到90%以上。随着疫苗接种率增加，中国新增乙肝患者逐年下降，15岁以下儿童的乙肝表面抗原血清阳性率从1992年的10.5%下降到2014年的0.8%，并在5岁以下儿童中达到0.3%，提前实现了世卫组织（who）在西太平洋地区的乙肝控制目标。然而，从绝对数字来看，中国依然是名副其实的 “肝炎大国”。根据中国疾控中心今年8月份发布的文章，中国乙肝病毒携带者人数仍高达8600万，是全球hbv感染人数最多的国家，其中约2800万乙肝患者需要治疗。全球约50%的肝癌与慢性乙肝相关，在中国这个比例大概为80%。2020年，全球有83万人死于肝癌，中国死亡人数约为39万，占全世界的47%，如不采取有效干预措施，乙肝感染造成的疾病负担将进一步加重。2016年，who提出了一个 “2030目标”：即到2030年，在全球范围将新发乙肝病例数降低90%，将由乙肝导致的死亡人数降低65%。这已成为全球肝病防治领域的 “一号课题”。目前，在恩替卡韦、拉米夫定等核苷（酸）类似物（na）抗病毒药物被发明出来后，它们被世界公认为是治疗病毒性肝炎最有效的药物，25年来，这些药物一直是乙型肝炎的标准疗法。核苷（酸）类似物的治疗机制，是竞争性抑制病毒聚合酶的逆转录酶活性，其副作用可以忽略不计，而且抑制病毒复制效果好。但是，这类药物对乙肝表面抗原水平的影响很小，即使终身治疗，乙肝表面抗原的转阴率也不高，且停药后非常容易复发，需要长期治疗。而另一大类干扰素类抗病毒药物，有更悠久的历史，其治疗机制除了直接抗病毒作用，还可以激活先天性和获得性免疫，就像是为人体免疫系统空降的一群生力军。接受该类药物治疗后，虽然可能有20%左右的患者可实现hbsag清除，但副作用较为严重，常见的有感冒样症状，血细胞抑制、甲状腺功能异常等。所以，注射干扰素期间，除了常规复查肝功能、乙肝dna、肝脏彩超，还要加做血常规、甲状腺功能，这导致很多患者无法耐受或不愿使用。袁正宏说，眼下，尽管乙肝抗病毒药物已经有了很高的可及性，且治疗效果也很好，然而，乙肝病毒长期携带者依然在生活中遇到很多不便。比如，他们的家人与他们一起生活时依然会很小心，他们在外就餐、找工作时，依然会受到歧视。而且，这个庞大的群体，因为依赖于免疫机制控制病毒，在饮食、作息等方面也很谨慎，普通的感冒、腹泻等疾病，都可能使他们病情突然加重。“所以，全世界乙肝领域的科学家与制药企业，都希望能够找到一种药物，能比核苷类药物更好，可以实现停药；也比干扰素的副反应更小，能够实现表面抗原清除的比例高于20%。” 他说。最近五六年以来，随着单细胞测序、基因组学等新的生命科学研究技术的发展，学界发现，与丙肝病毒，甚至与其它所有病毒相比，乙肝病毒要 “狡猾” 得多。首先，乙肝病毒dna能整合到细胞的基因组中，并成为生成乙肝表面抗原的源泉之一。过去认为，乙肝病毒会整合到细胞当中是一种偶然事件，然而，现在已经证明，这是一种普遍现象。其次，乙肝病毒会在患者肝细胞内的细胞核中产生一种独特、游离的共价闭合环状dna（cccdna），这是病毒进行复制时的模板，形成自己的基因库。“这两点决定了它很难被彻底清除。” 长期致力于乙肝慢性化机理及抗病毒策略研究的袁正宏解释说，cccdna存在于人体细胞核的基因库中，目前的乙肝治疗药物可以限制乙肝病毒的复制，但无法清除这些乙肝基因组成分。要清除它们，意味着需要杀死人的全部肝细胞，这显然是不可能的。因此，在治愈乙肝的目标上，现在的方法是 “退而求其次”，具体来说，就是不追求清除全部的乙肝病毒dna，但能够实现乙肝的功能性治愈。功能性治愈的目标，是在停药之后，患者的免疫系统能够成功控制病毒的复制和病毒蛋白的产生。具体来说，在有限疗程治疗后，血清乙肝表面抗原和hbv dna持续检测不到，乙肝e抗原阴转，残留cccdna可持续存在，肝脏炎症缓解和肝组织病理学改善，进而大大降低了进展为肝硬化和肝癌等终末期肝病的风险。用更加容易理解的说法，袁正宏解释说，主要是把游离的乙肝病毒清除，同时让病毒基因库和整合在细胞染色体的病毒基因 “静默”，让它们不活动。已经有公司打算直接针对乙肝复制最核心的部件：尝试寻找直接靶向负责cccdna稳定性或生物合成的宿主因子的小分子药物，但收效甚微。“我认为这是可能的，” 美国旧金山 vir biotechnology 的首席医疗官 phil pang 在接受《自然》采访时表示。但到目前为止，还没有这样的化合物能够走出实验室。相反，包括vir在内的许多公司都专注于rna干扰类药物。根据已经公布的数据，针对乙肝病毒rna、以抑制hbv蛋白合成为目的的rna干扰类新药在降低乙肝表面抗原水平方面表现出良好潜力。rna干扰类药物主要包括小干扰rna（sirna）和反义寡核苷酸（aso）。而gsk公司的bepirovirsen，正是aso的代表药物之一。bepirovirsen是一种反义寡核苷酸疗法，它就像锁和钥匙那样，能精准匹配乙肝病毒的rna，并唤起肝细胞里的酶，通过rna干扰抑制乙肝病毒的蛋白合成。而且，bepirovirsen的结合位点存在于所有乙肝病毒的mrna和前基因组rna中，所有乙肝病毒的rna、dna和蛋白表达都会受到抑制。发表在nejm上的这项研究命名为 “b-clear”，评估了bepirovirsen给药12周及24周的有效性和安全性。这是一项随机、研究者不设盲的2b期临床试验，在全球123家研究中心开展，其中中国大陆有8家研究中心。该研究纳入了hbsag大于100 iu/ml的慢性乙肝感染者457名，受试者按3：3：3：1的比例被随机分配，接受不同剂量及疗程的bepirovirsen或安慰剂，治疗期结束后继续随访24周。457名感染者中，大约一半在接受bepirovirsen与核苷/核苷酸类似物（na）联用，另一半则只是接受bepirovirsen单药治疗。试验结果显示，停药24周后，接受300毫克bepirovirsen治疗24周的患者中，9~10%的患者仍然维持乙肝表面抗原和乙肝病毒dna水平检测不到的状态。安全性方面，与安慰剂相比，bepirovirsen治疗1至12周（组1~3）不良事件发生率更高，如注射部位反应（红斑、疼痛、瘙痒）、发热、乏力等，但整体安全性较好。如一切顺利，bepirovirsen的3期临床试验将在明年上半年开始。与此同时，该公司还在同时探索bepirovirsen与长效干扰素联合治疗、与乙肝免疫疗法联合治疗的2期研究。“所以这一次nejm报道的这款药物，至少证明它走出了实验室、进入临床还有点效果，所以实际上给领域带来了一丝曙光。让大家看到了核苷类药物、干扰素之外，还有一个可能性可以往前推一步。” 袁正宏表示。然而，治愈乙肝之路依然很漫长。就拿这项已经走得算比较远的疗法来说，它的效果其实还有待于观察。多位学者指出，停药标准、巩固治疗期时长等关键问题也需要更长期、更大样本的临床研究结果。实际上，在今年6月22日~26日于英国伦敦举行的国际肝病大会上，当时该公司公布的结果是，在使用300毫克bepirovirsen治疗以及联合标准治疗达24周的患者中，有28%的患者其乙肝表面抗原和乙肝病毒dna水平都低于可检测的最低水平；而对于只接受单药治疗的受试者，接受同样条件治疗，检测不出前述两项指标的患者比例为29%。也就是说，几个月之后，该新疗法的有效性出现了下降。实际上，单纯以当前9%~10%的受试者出现了早期临床治愈信号的结果来看，其效果甚至还没有干扰素好。而且，袁正宏指出，受试者中，乙肝表面抗原水平低的感染者效果比较好，但是乙肝e抗原阳性的则响应较差，“背后还有大量的问题需要解答。”《自然》杂志也指出，尽管接受bepirovirsen治疗的人在开始治疗的一个月内，血液中一种关键的乙肝蛋白水平下降了1000多倍，然而这种蛋白水平通常会在接下来的六个月内反弹，这表明该药物并未实现功能性治愈。但大多数科学家都同意，这种疗法为治愈乙肝的最后阶段提供了关键支撑。加拿大多伦多肝病中心的肝病学家 harry janssen 认为，目前的研究是想要通过这种类型的 “基因沉默疗法” 来快速并有力地击中病毒，然后结合使用“免疫-改良剂”来完成治愈。“首先还是要对hbv难点的、关键性科学问题搞清楚，才有可能真正取得突破。” 袁正宏强调，比如，为什么表面抗原持续会引起免疫功能低下？为什么cccdna能在形成基因库，使得乙肝病毒不能被清除？全球治愈乙肝的努力始于2014年左右。当时，法国里昂大学fabien zoulim和该领域的其他顶尖科学家开始召集一些科学研讨会，准备起草以治愈乙肝作为重点的行动计划。而在两年之前的2012年11月，一项来自中国团队的研究也在该领域做出了重要贡献——北京生命科学研究所（nibs）研究员李文辉率领团队，发现了乙肝病毒进入人体细胞的关键受体，从而可以创建用于研究病毒复制和发现新药的新细胞系和小鼠模型。在 “澳大利亚抗原” 被鉴定出来50年之后，乙肝病毒的体外研究依然是个很困难的技术，在此之前，科学家们甚至连乙肝病毒是如何感染宿主细胞的这一问题都难以回答。在治愈乙肝的目标被提出的时候，恰逢国际制药企业正在将治愈丙肝的药物推向市场。市场广阔的乙肝领域也需要新的目标。2016年，在 fabien zoulim 等人的推动下，国际消除乙型肝炎病毒联盟（ice-hbv）诞生了。《自然》杂志在今年3月发表的展望文章中指出，目前，全球有近50种药物正在开展临床试验，而且预计很快还会有更多。正在实验室或者临床中被研究的治愈性药物，采取的策略几乎针对hbv生命周期的每个阶段。袁正宏对此这么比喻：“就好像要捆住一个人不让他活动，大家都在使用自己的招数，有的人是选择捆住手、有的在努力绑住脚、有的则打算捆着脑袋。”从大类来看，乙肝治愈类新药可分为直接抗病毒药和免疫调节剂两个思路。前者包括进入抑制剂、衣壳抑制剂和sirna、hbsag释放抑制剂等等；在免疫治疗方面，有免疫刺激剂，包括先天免疫增强剂（例如tlr激动剂）、免疫检查点抑制剂（如pd-1阻断剂），或通过治疗性疫苗刺激免疫应答等。在高效的crispr技术问世以后，还有研究者尝试通过基因编辑技术清除cccdna，这火速成为一个热门研究方向。今年9月，beam therapeutics宣布了他们开发的多重碱基编辑平台最新的临床前积极数据。碱基编辑是一种在不引发dna双链断裂的情形下，以直接、不可逆的方式改变特定dna碱基的科技。结果显示，此平台可显著减少乙肝病毒表面抗原等病毒生物标志物水平，并在小鼠模型中可避免乙肝病毒复制及病毒量的上升，很有潜力成为治愈乙肝的新型疗法。beam therapeutics由刘如谦、张锋等人联合创立，于2020年2月在美国纳斯达克上市，主要目标是开发遗传病和癌症的基因编辑疗法。今年8月，李文辉在接受《知识分子》采访时透露说，他的团队做了个抗体分子来阻断乙肝病毒包膜蛋白和人体细胞ntcp的结合，补上目前治疗所缺乏的关键短板，配合已有药物，希望彻底打破病毒的长期感染状态。“我们认为朝这个方向走，乙肝有可能可以能够实现所谓的临床治愈。”在国内，瑞博生物、腾盛博药等生物科技公司也参与到治愈乙肝的药物研发赛道当中。目前，代号为brii-179的药物是腾盛博药的在研核心产品，适应证为乙型肝炎，brii-179为一款能激活hbv特异性b细胞及t细胞的治疗性免疫蛋白疫苗，目前处于临床2期阶段，该公司希望该药物与另一款在研的sirna小分子疗法联合使用，能够实现乙肝功能性治愈。2021年9月，国际消除乙型肝炎病毒联盟召开了一场研讨会，探讨哪些药物组合具有治愈乙肝的最有效机制。会上，科学家与药企高管们探讨了许多路径，一些理论甚至是互相矛盾的。法国免疫学家格雷戈里·范宁（gregory fanning）的意见是：“全看临床数据。我们可以一直假设下去，但最后，还得看医院里发生了什么。”袁正宏也表示，一个残酷的现实是，现在全世界有几十种甚至上百种的方法都在试，很多方法都是在实验室里面有效，但是一到临床上就发现没有效果，或者是副作用太大，因此临床试验做到一半就停下了。当《知识分子》将nejm 刊登的这项最新进展发给一位乙肝研究领域的领衔学者时，他只回复了一句，“这个药还早，没法多说。” [1] https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa2210027?query=recirc_curatedrelated_article
[2] https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejme2213449?query=recirc_curatedrelated_article
[3] https://www.nature.com/articles/d41586-022-00812-1
[4] https://elifesciences.org/articles/00049
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[9] https://blog.sciencenet.cn/home.php?mod=space&uid=279293&do=blog&id=1290737
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