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《柳叶刀》（the lancet）近日发表一项新的观察性研究，研究结果强调了sars-cov-2感染患者接受手术后发生肺部并发症的风险。该研究于2020年1月1日至3月31日期间进行，共纳入24个国家/地区的1,128名患者，作为数据来源的医院大多位于sars-cov-2 感染肆虐的欧洲和美国。

该研究显示，在接受手术的sars-cov-2感染患者中，有一半在术后发生了肺部并发症（51.2%，577/1,128），如肺炎、急性呼吸窘迫综合征（ards）和/或术后意外通气等 ；23.8%（268/1,128）在30天内死亡。在发生肺部并发症的患者中，超过三分之二（38%，219/577）在手术后30天内死亡。

该研究还确定了与不良预后相关的因素。除了男性性别或年龄70岁及以上，与死亡率相关的危险因素还包括存在合并症、接受癌症手术、急诊手术或大型手术等。

该研究的通讯作者、来自英国伯明翰大学（university of birmingham）的dr aneel bhangu，说道：“尽管就个体患者而言，需要谨慎地权衡与covid-19相关的风险和推迟手术的风险，但我们的研究表明，与常规做法相比，合并sars-cov-2感染的患者手术门槛应该提高。医疗团队应当考虑推迟非必要手术，并提出其他可以推迟手术或替代手术的治疗方案。”[1]

来自西班牙hospital universitario del henares和universidad francisco de vitoria的dr ana minaya-bravo表示：“即使医院恢复了常规手术，手术也很可能会在sars-cov-2暴露的环境中进行。医院获得性感染仍是一个亟待解决的问题，我们迫切需要采取措施尽可能减少这类感染，而且对于无法推迟手术的感染者，需要将其发生肺部并发症的风险最小化。我们应进一步开展研究，来评估术前检测在选择哪些患者可以进行手术这个过程中的作用。”[1] 

手术患者是易感人群，存在医院感染sars-cov-2的风险，而且由于手术和机械通气使炎症和免疫抑制反应增强，患者可能特别容易出现继发肺部并发症。在sars-cov-2大流行期间，已出版许多手术患者管理指南，但本研究首次探究了sars-cov-2感染对肺部并发症和死亡率的影响。

在该研究中，研究人员分析了24个国家/地区235家医院1,128名患者的临床结局。大多数患者（74%，835/1,128）接受了急诊手术，24.8%（280/1,128）选择了择期手术，13位患者的数据缺失。手术的原因包括良性疾病（54.5%，615/1,128）[2]、癌症（24.7%，278 / 1,128）和创伤（20.1%，227/1,128），其中8名患者的手术原因缺失。

纳入研究的患者在术前7天或术后30天内的sars-cov-2检测呈阳性。研究人员收集了患者在术后30天的死亡率和肺部并发症数据。

51.2%（577/1,128）的患者出现了肺部并发症；其中，38.0%（219/577）在术后30天内死亡，占该研究所有死亡病例的81.7%（219/268）。总体来说，23.8%（268/1,128）的患者在术后30天内死亡。

该研究的作者表示，即使与大流行前最高危的人群相比，sars-cov-2感染者的死亡率和肺部并发症发生率也会更高一些。但是他们也指出，迫于大流行带来的巨大压力，参与研究的医院无法收集所有接受手术的患者数据，因此未能比较同一时间段感染与未感染sars-cov-2患者的差异。然而，研究者却与大流行前的死亡率和肺部并发症发生率进行了比较，提示要对研究结果进行谨慎解读。

例如，2016年在58个国家/地区开展的一项研究报告称，对于接受腹部大型急诊手术（中线剖腹术）的高危亚组，其30天内的死亡率为14.9%[3]，而2019年在28个欧洲国家/地区211家医院开展的一项研究发现，肺部并发症的发生率为8%。[4] 本研究得到的死亡率为38%，与需要重症监护治疗的社区获得性covid-19危重患者的死亡率相近。[5]

在这项新研究中，男性患者死亡的比例（28.4%，172/605）高于女性（18.2%, 94/517）。33.7%（188/558）的70岁及以上患者死亡，而13.9%（79/567）的70岁以下患者死亡。死亡率最高的亚组是70岁及以上的男性。存在严重合并症的患者（asa标准评级3-5级）比轻度合并症患者（asa标准评级 1-2级）更容易发生肺部并发症（59.4%, 407/685 vs 39.4%, 153/386）。

手术的类型也会对患者的预后造成影响。接受急诊手术的患者死亡率高于接受择期手术的患者（25.6%, 214/835 vs. 18.9%, 53/280），接受癌症手术的患者死亡率（27.1%, 68/251）高于接受良性疾病相关手术或产科手术的患者（21.7%, 133/613）。

作者指出，尽管这是首个涵盖所有外科专业的多国家研究，但其局限性不可避免。例如，该研究的数据收集于大流行的早期阶段，当时并非在所有地区都可以进行常规检测，因此在确认某些患者（6%）感染sars-cov-2时采用了临床诊断方法，而非实验室检测。应进一步开展研究，分析确定术前检测在选择哪些患者可以进行手术这个过程中的作用。另外，作者呼吁应当进行长期研究，收集更广泛的临床结局，从而让外科医生和患者能够就是否继续进行手术做出循证决策。

这些发现主要基于在欧洲和北美医院收集的数据，但对于尚未出现疫情大规模暴发的国家而言也同样值得借鉴。

来自澳大利亚墨尔本阿尔弗雷德医院（alfred hospital）和莫纳什大学（monash university）的paul s. myles（未参与此项研究）在本文的相关评论中写道：该研究存在一些局限性，包括缺乏对照组、非标准化检测等，这可能导致归因于covid-19的死亡率和呼吸系统并发症存在不确定性。他补充说：“尽管如此，这些结果仍然令人担忧，因为covid-19患者接受手术后出现不良结局的比例超过了大多数大型手术。重症covid-19与强烈的炎症反应和血栓前状态有关，而这些病理过程会因为手术和卧床而加剧，继而引发术后不良转归。

该研究强调，在大流行期间进行的急诊手术和择期手术需要明确的围手术期指南。还需要进一步的研究来确定 ，当择期手术回归正常时，什么程度的社区流行会威胁到个人防护用品（ppe）的足量供应和医院的承受能力……该研究中的大多数患者来自意大利、西班牙、英国和美国，在covid-19大流行的早期阶段，这些国家的卫生系统在很大程度上都不堪重负，其人员培训、ppe、重症监护病房（icu）床位和呼吸机往往处于稀缺或不足的状态。各国在应对新型传染病暴发的能力方面有很大差异……无论是处于哪种疾病大流行的环境下，癌症手术或剖腹产等择期手术以及大多数非择期手术都无法避免。如果covid-19的流行率较低，医院资源可以满足病房和icu床位的需求，那么其他择期手术就可以恢复正常。在全球范围内，许多政府和专业机构正从缩减手术名额转向重新开放择期手术。这要求covid-19的社区流行率维持在较低水平、sars-cov-2检测的可及性可以保障，而且受训人员、医院和icu床位、ppe和所有其他必要的医疗用品供应充足。”