美国cdc的 “delta末日文档”：感染人数激增，接种疫苗仍传播病毒？
实际上，文档内很多的内容都是以前公布过的、发表过，或者也是意料之中的事。比如文档里提到美国现在每周可能有35000个突破性感染病例，这个被一些人误解为疫苗对delta失效了。其实美国现在有大量突破性感染属于意料之中的事，也不意味着疫苗对delta不灵了。
为什么这么说？因为疫苗的有效性是相对未接种过疫苗的人降低了感染病毒得新冠疾病的风险。这是一种相对的风险下降。如果所处环境的背景感染率大幅增加，疫苗接种者的绝对感染风险也会增加——相对没接种的人所面对的风险仍然要低些，但绝对的感染率也会上升。
要注意的是随着接种的人越来越多，如果疫情继续存在，突破性感染总数肯定也会越来越多，这并不奇怪。如今delta带来的风暴，导致美国每日新增重新站上了6万的高位，而美国的疫苗完全接种率才刚过49%。即便接种完疫苗的人风险相对没接种的人要低，在感染病例中的占比要低，但由于感染总数是如此之高，绝对的突破感染数自然也不是个小数目。
到底会有多少突破性感染呢？
文件里突破性感染病例的数据计算是这样来的：截至7月14日，每十万人中每周的感染病例，未接种疫苗的有178例，而接种完疫苗的人是21例。按照现在美国每天6-7万的感染，推算下来，突破性感染每周就高达3.5万例了。注意每周总感染可是要往四五十万靠的，所以突破性感染在总感染中仍然是小比例，感染还是主要来自没接种疫苗的人。
实际上根据这个统计数据，相对没接种疫苗的人，接种过疫苗的人，感染风险下降了8倍——疫苗防止感染的有效性将近90%。只是因为感染病例总数实在太多，所以突破性感染也会有每周3.5万例。
这不是说疫苗无效，反而证明疫苗仍然有效地降低感染风险。当然，对重症与死亡的风险降低就更大，达到了25倍。
文档里另一个内容是讨论疫苗对于有免疫缺陷的人或者老年人——特别是住养老院的老人，免疫保护可能不足的问题。这在文档公布后也引起了很大关注，特别是在美国内部——养老院是去年受新冠疫情冲击最大的地方，死亡率更是非常可怕，没有人希望看到悲剧重演。
但这块内容很多也是以前就公开发表的研究，cdc就免疫缺陷人群与老年人的保护问题还在多个会议中讨论，特别是6月23日与7月22日研讨增强针，都是讨论这些特殊人群。
免疫缺陷或老人的疫苗有效性可能更低并不意外。免疫缺陷人群从定义看，他们的免疫反应就是会弱于常人，疫苗的有效性是基于人体免疫反应的，所以自然也会受影响。免疫缺陷人群很可能需要优先使用增强针或用单克隆抗体做被动免疫，cdc以前就讨论过。
对于养老院的老年人，不仅因为年龄使其免疫力可能不如年轻人，还要考虑他们往往还有多种基础疾病的困扰，疫苗有效性难免也会受到冲击。
要注意的是虽然新冠疫苗有效性在养老院的老人中相对一般人群是更低一些（之前就有此类研究），但有效性的绝对数仍然很高。文档中cdc提供了美国国内从去年12月到5月的跟踪数据，养老院里疫苗有效性达到了65-75%，这还包括了对无症状感染的有效性。
可是和突破性感染的数据类似，随着delta导致的整体疫情增加，养老院里疫苗有效性虽然仍然很好，但感染的绝对风险在增加。而重症、死亡的总是也会不可避免地增加，特别考虑到老年人本身的新冠重症死亡风险高于年轻人，更是要警觉。不过这不是因为疫苗对老年人没用而引发的警觉，而是疫情对老年人有威胁引起的危机。
文档里比较新的信息是delta突破性感染病例的体内病毒量比其它突变株高，导致进一步传播风险增加。这也是在媒体上引发不少 “恐慌” 的部分。
这部分涉及到一个疫苗阻断病毒传播的能力讨论。我们知道新冠疫苗防疾病特别是重症的能力普遍非常好。但一个灵魂拷问是，你能不能靠打疫苗把病毒传播给阻断？这个问题初一看好像是个废话，打了疫苗连病都不得了，还传播个鬼啊。
其实还真没难免简单，首先是无症状传播的问题。新冠疫苗临床试验都是做的有症状疾病，没有确认对无症状的病例也有防护。新冠无症状传播很厉害，要是防不了无症状感染，自然也谈不上阻断病毒传播。所幸后来的真实世界研究显示mrna疫苗等还是可以有效减少无症状感染的。
不过除了无症状传播，还有一个突破性感染能不能继续传播的问题。毕竟没有疫苗是百分之百有效的，总有突破性感染。万一突破性感染发生了，患者感染其他人的能力和没打疫苗的感染者是一样的吗？
之前一些研究显示突破性感染pcr检测出来的ct值高，也就是体内载毒量低，因此推论突破性感染继续传播的可能性较低。这次cdc披露了是马萨诸塞州的一个delta群聚感染，里面80例突破性感染，ct平均是21.9，65例没打疫苗的感染，ct是21.5，没有明显区别。所以对于delta，不能再以突破性感染ct值高，病毒量少来推断不会进一步传播。
但这是不是意味着突破感染继续传播的能力与未接种的一样？这个结论还需要研究实际发生的传播，不能只靠ct值推断。像以色列这周在《新英格兰医学杂志》发表的1万5千多名医务人员中的20多例突破性感染，其中一些病例从检测出来的ct值看是可能有传播的，但最后实际是没发现进一步传播给其他人的情况。
另外，我们也从来不指望疫苗可以绝对阻止传播。突破感染都有少数可以发展成重症，这些怎么可能完全没有传播性？之前说接种疫苗后即便感染也可以降低传播概率本身也不是说零概率。
况且阻止传播本身就是非常困难，也不是我们最看重的疫苗有效性标准。delta的突破性感染病例可能可以继续传播，是让我们有了更多挑战，但也不必为此惶恐。就好像咱总不能说娃高考没考上清华北大就一无是处，一辈子废了吧？
多说一句，马萨诸塞这个群聚感染事件一些媒体看了cdc文档后用的标题是75%感染者接种过疫苗。这样描述不能说是不符事实，但却有误导性，容易让人觉得反而打了疫苗的容易感染。其实疫苗有效性要看感染率的相对区别，不是直接感染者里看打疫苗占比多少，而是要用到人群基数。打个比方，如果某个人群100%接种了，里面一旦发生感染，那还不是100%的感染发生在疫苗接种者里了？
不难看出，cdc文档里的内容真的不是在说疫苗没用了。相反里面还透露了很多证实疫苗非常有用的信息。
像最近某药企一直嚷嚷自己的疫苗半年不到有效性就不足了，需要打增强针。以色列也是说疫苗有效性从5月底开始跳水，当然，那个跳得有点夸张，基本隔两个礼拜下降近30%。
那么岁月真的已经打败了疫苗吗？
在文档中，cdc提到了一个之前未公开的研究，通过21个医院的数据，跟踪20周疫苗有效性，发现到20周，疫苗有效性没有下降。20周是差不多5个月，5个月都没变，说半年疫苗不行了根本没道理。
而且6月美国delta也是占比非常明显的，所以无论是岁月还是delta，都还没有挑战疫苗有效性。那些嚷嚷不行了的，不是惦记疫苗有效性不足，是惦记某些国家的钱包比较鼓。
现在美国疫情的挑战不是疫苗不行了，而是delta导致的高传染环境下，50%不到的疫苗接种率并不足以独挡一面。这也是为什么cdc要修改口罩推荐。
cdc文档里最后提供了一个疫情控制的建模，目标把每周新增控制在10万人50例以下，然后探讨根据疫苗接种率与口罩使用对达到这个目标的影响。
即便假设35%的人已经有自然免疫（也就是感染过不再感染），以delta的传播速度，60%的人接种过疫苗，疫苗有效性75%-85%，需要所有未接种的人都戴口罩，也只有50%的可能达到目标。
现实是美国接种率只有50%，所以只能改口罩等的推荐才可以控制疫情。如果接种率是80%，做到同样控制是不需要改口罩的。
再强调一次：cdc改动口罩推荐，不是因为疫苗不够好，而是面对delta的挑战，接种率不够，不能靠其独挡一面，必须加入其他手段。
真正的难题与挑战就像cdc文件的标题所言：如何与公众沟通关于疫苗与疫情的科学数据与事实，让民众能对疫苗有信心，也愿意支持包括疫苗接种、口罩使用等在内的防疫措施。这一挑战或许也是在delta威胁下，所有国家都要面对的。
本文原载于《一个生物狗的科普小园》，《知识分子》获权转载。
参考资料
制版编辑 | 卢卡斯
