国家卫健委正研究是否免费接种hpv疫苗，消除宫颈癌何时实现？
图片来自杨浦区融媒体中心/左原野
整理 | 常春藤
● ● ●
“宫颈癌有望成为人类消除的第一个恶性肿瘤”。
2020年11月17日，世界卫生组织启动了“加速消除宫颈癌全球战略”，包括中国在内的194个国家，首次共同承诺要消除一种癌症[1]。
这或许是3月8日妇女节最好的礼物。
更重要的是，今年两会期间，宫颈癌成为热议的话题，有专家建议将hpv疫苗纳入医保，报销部分比例，同时也为部分女同胞提供免费的筛查服务。
近日，国家卫健委亦表示，对疫苗接种纳入国家免疫规划进行统筹研究。
然而，现阶段我国面临着宫颈癌疫苗供应严重不足、价格高、关键人群接种率低等局面，如此局面未来消灭宫颈癌会面临着巨大的压力。实现消除宫颈癌，有没有更好的解决之道？
hpv病毒是无包膜、双链dna病毒。已知的 hpv 基因型有100多种，部分基因型的hpv可伴有与癌变相关的细胞永生化和转化，如16型、18型等。
主要参与宫颈癌变的hpv类型
从全球范围来看，70%的侵袭性宫颈癌由16型（hpv-16）和18型（hpv-18）引起，其中hpv-16诱发癌变的风险最大。
根据世界卫生组织的一份报告中指出，大多数成年女性在一生中会感染上hpv病毒，至于感染什么类型的hpv病毒，不同地区的hpv基因型差异也很大，因此患宫颈癌的风险自然有所不同。
在我国，平均每5分钟就有一个女性被诊断为宫颈癌，每10分钟就有一个女性因宫颈癌而离开人世，宫颈癌负担全球最大。人口基数大只能说明部分问题，宫颈癌疫苗价格高、接种率低，以及筛查范围覆盖小等因素，共同推高了宫颈癌的在我国的广泛流行。
2018年，全球每年新增71万例宫颈癌患者，死亡31万例，每10万妇女中就有13.1例宫颈癌患者。2018年，中国报告了106430例宫颈癌病例，以及47739例死亡病例，分别相当于全球宫颈癌新发病例的20%，以及死亡人数的15%[2]。
实际上，从全球角度来看，85%的宫颈癌死亡患者都发生在发展中国家和欠发达国家，中国和印度都是宫颈癌大国，两国的宫颈癌患者约占全球的1/3。发达国家不仅感染以及死亡病例少，而且治愈率也远较发展中国家高。
目前，针对宫颈癌的有效方式是宫颈癌疫苗以及筛查，全球首个宫颈癌疫苗于2006年获批上市。中国则晚10年，2016年批准葛兰素史克的2价疫苗，2017年批准默克的4价宫颈癌疫苗，2018年中国大陆批准了默克的9价疫苗。
虽然解决了宫颈癌疫苗可及性的问题，但高昂的价格也让很多人望而却步。我国九价宫颈癌疫苗价格高达1298元/针，国产的也要近400元每针，国内仅有鄂尔多斯、厦门等地提供免费接种，其他地方均为自费。
宫颈癌疫苗价格高以及公众对它的认知不足，由此导致我国宫颈癌主要接种人群接种率极低。以上海为例，hpv疫苗在9～14岁女性中的接种率不足1%，而美国这一人群的接种率超过了50%。
目前，我国约有1/3的女性参加过宫颈癌筛查，并有约1000万女性自费接种了hpv疫苗，但我国宫颈癌发病率正在以超过10%的年均增速快速增长，以目前的状况来看，我国尚未遏制住宫颈癌快速增长的趋势，实现消除宫颈癌目标的难度之大可想而知。
怎样才能以最小的代价、沿着最优的路径，实现消除宫颈癌是世界各国都十分关注的议题。已有部分国家通过实施完善的癌前异常和早期宫颈癌检测和治疗规划，成功预防了高达80%的宫颈癌，因此宫颈癌是有可能会被消灭的，这也是为何世界卫生组织2020年宣布要消灭宫颈癌的原因所在。
近日，来自国家癌症中心/中国医学科学院肿瘤医院赵方辉教授的团队通过研究发现，通过接种hpv疫苗联合宫颈癌筛查的策略，可帮助中国实现消除宫颈癌的目标。
赵方辉团队的这项研究发表在bmc medicine杂志上[3]，该研究为我国量身定制了一条通向消除宫颈癌目标的优化路径，并量化评价了该路径的效果和成本效益。
消除宫颈癌的疫苗接种方案和策略
研究发现，如果从2021年开始采纳该优化路径，我国可以在2047年实现消除宫颈癌的目标，并节省大量经济成本。通过综合我国当前可及的医疗卫生资源和未来可能出现的国产九价hpv疫苗等新兴公共卫生产品，采用模型为基础的卫生经济学分析方法，以2015~2100年生活在中国的全部人群为研究对象（动态传播模型中也包括男性），全面评估了适龄女孩（9~14岁）hpv疫苗常规接种、其他女性（15岁以上）hpv疫苗补接种及不同免疫接种史女性（未接种疫苗、接种过二价疫苗和接种过九价疫苗）的宫颈癌筛查策略，从中遴选出了一条最具成本效益的宫颈癌消除优化路径。
随着疫苗的广泛接种以及筛查覆盖范围加大，宫颈癌发生率将逐年下降
具体来说，我们应在2021年开始对9岁女孩进行常规的二价hpv疫苗接种（目标覆盖率为95%），并于2031年当九价hpv疫苗在国家免疫规划中可及时用九价疫苗替换二价疫苗；在2022~2025年对25岁以下女孩进行hpv疫苗阶段性补接种，在疫苗产量限制下以最快的速度扩大接种覆盖率（目标覆盖率为90%）。
在宫颈癌筛查及治疗方面，针对未接种疫苗的女性，应在其35~64岁时进行每5年一次的基于hpv检测的宫颈癌筛查，在筛查服务资源的限制下以最快的速度扩大筛查人群覆盖率（目标覆盖率为90%）；对于接种过二价疫苗的女性，应在其40~55岁时每5年进行一次筛查；而对于接种过九价疫苗的人群，仅需在其40、45和55岁进行3次筛查。以上优化路径将是一种符合成本效益原则，同时获得收益最大的消除宫颈癌策略。
此前中国医学科学院、北京协和医学院群医学及公卫学院教授乔友林也指出，“我国高危hpv感染呈现双峰特点，分别是15-24岁和40-45岁的女性。世卫组织推荐9-14岁的女孩作为首要hpv接种对象，因为年龄越小，疫苗的免疫应答就越好。同时15-45岁的女性是第二优先接种人群，也应该尽早接种，避免hpv感染。”[4]
复旦大学附属妇产科医院院长徐丛剑此前也指出预防宫颈癌的举措，“高危型hpv持续感染或基因整合易导致宫颈癌，宫颈癌的病因相对其他癌症更明确。宫颈癌的预防分三级，一级预防是病因预防，通过接种疫苗等方式，尽可能地减少hpv感染的机会，增强机体的免疫力；二级预防是做好癌前病变的筛查与治疗；三级预防是对已患宫颈癌的患者早诊断早治疗”。
值得一提的是，国家卫生健康委近日的公开表态，传达了比以往更为积极的信息。也许未来国内女性（主要接种对象）可免费接种hpv疫苗以及宫颈筛查。
目前，全球主要发达国家提供免费的宫颈癌疫苗，如果我国也能加入到这一行列，这将极大地提高宫颈癌疫苗的接种率，有望遏制住近年来宫颈癌在我国迅猛增长的势头。
参考文献
制版编辑 | morgan
