那些年，医生离不开尿罐子│左图右史
● ● ●
1
公元前4-5世纪的时候，古希腊 “医圣” 希波克拉底（hippocrates,c.460-c.370 bc）就发现了尿液对判断病情的重要性，他注意到儿童和成年人发热时尿液的变化，并提到气味的不同和颜色的变化。罗马名医盖伦（claudius galen,129-199）的许多著作也描述了肉眼观察尿液的结果。公元9-10世纪，波斯医学家拉齐（abu bakr muḥammad ibn zakariya al-razi，865-925）在《曼苏尔医书》（kitab al-mansouri kitab）中总结了前人与自己对尿液的研究，描述了尿液观察和实验的七个指标，即颜色、粘稠度、尿量、透明度、沉淀物、臭味和泡沫。
1491年，居住在威尼斯的德国医生约翰内斯·德克沙姆（johannes de ketham）出版了一本奇书。在这本《医药之书》（fasciculus medicinae）里，作者收集了西方从古代到文艺复兴为止，有关身体和医药的大量资料，并附有相当精致的木版插图，涉及解剖、穿颅、放血、星占、鼠疫、各种可怕的创伤以及验尿等内容，还有种种稀奇古怪的疗法，基本展现了文艺复兴中期西方医学的大致面貌。在随后的一个多世纪里，此书被不断修订并一再重版。
以下是该书的一幅插图：21个小尿瓶均匀地排列在一个大圆圈内，其外缘的文字注明其中的尿液的颜色与性状，内中还有8个小圆圈，中间那个小圆里写着“这就是通过尿液颜色判断健康状况的方法”，其外的7个小圆各自对应不同的尿样，如最下方小圆中的文字就是 “这三种尿液指示烧灼”，“这三种” 就是该圆圈对着的下方三种尿样；此外，大圆之外还有代表体液的四个小圆，从左上角开始顺时针排列为多血质、胆汁质、忧郁质和粘液质。这幅图实际上是一个通过观察尿样颜色来判断健康情况的标本，其理论基础则是希波克拉底-盖伦的体液学说。
下面左图是《医药之书》关于尿检法（urinoscopy）的插图：右边一个成人与一个孩童手中都拿着尿瓶子，其形状与上图中的尿样瓶完全一样，站在他们对面的是医学教授及其弟子或助手们，大厅上方的浮雕应该是盖伦。右边是1516年莱顿出版的另一本医书《医生真谛》（epiphanie medicorum）中的插图，其结构和功能与上图一样，只是中间的8个小圆圈由一个验尿的画面代替：一位坐在椅子上的医生正在观察手中的尿样，身边站立的佩剑青年可能是一名显贵病人的侍者。
描绘医生验尿场景的版画在当时有关身体与医学的书籍中屡见不鲜。下左图出自1491年德国出版的《健康花园》（hortus sanitatis）：画面左上方的两个人可能是医学院的老师和学生，正指着搁架上的尿样瓶进行讨论；右上方的一个人在观察尿样，旁边还有一人捧着书本比照阅读；画面下方可能是候诊的病人或为病人送尿样的仆从，其中还有一位怀抱婴儿的母亲，两个年轻人不知为什么事厮打起来。图中的病人与仆从都携带着一个草篮子，那是专为盛放尿瓶用的。回看本文题图，右侧的骑士手中也拎着一个草篮子。下面的右图出自1498年法国出版的《逻辑与生理》（logicae et physicae）：一女二男三位亲人正在探视躺在床上的病人，医生手举尿瓶观察尿液的颜色与性状。
2
17世纪是尼德兰（包括现今荷兰、比利时、卢森堡以及法国北部部分地区）的黄金时代，绘画与医学都达到历史上从未有过的高度。尼德兰画派的大师们特别钟爱医生与病人这一题材，而在许多作品中，盛着琥珀色尿液的玻璃烧瓶几乎成了医生的 “标配”。
下面两图都是伦勃朗弟子德奥（gerrit dou，1613-1675）的作品，题名为《医生》。两幅画的构图十分相似：主要人物都是一位正在观察瓶中尿液的医生，身后是其助理或顾客，拱形门洞、打开的门帘、工作台，以及台上的铜盆都极为相似——注意铜盆也是中世纪以迄文艺复兴时代西方医生的又一“标配”，通常作为放血的容器。明显的差异是左图上有一本大书，从图版来看应该是维萨留斯的《人体构造》或据其改编的解剖学著作。这里不禁想到伦勃朗的名画《丢尔普医生的解剖学课》，画中也有一本大书，虽然翻开的书没有面向观众，医学史家们一致认为是维萨留斯的名著。这件道具的意义可以从两方面来阐释：一、或许能够说明当时内科医生与外科医生的界限还不明显；二、或许象征新、旧医学在17世纪的荷兰（与欧洲）并存。
值得指出的是，罗伊·波特等人编著的《剑桥医学史》也用了德奥1653年的《医生》，不过书中的图像是反过来的。笔者撰稿时还未能确认德奥原作中的医生到底是用哪只手拿着尿瓶子，只好等到下次造访维也纳艺术史博物馆的机会了。有趣的是《剑桥医学史》作者关于此画的解读：
从以上文字很难判断这里说的 “现在”，是指德奥作画的17世纪中叶，还是作者写书的21世纪初年。不过就笔者掌握的图像资料来看，医生验尿仍是17世纪尼德兰画派钟爱的主题。画家们以《医生来访》为题的作品就多不胜数，下面这幅出自莱顿画派成员、德奥弟子之一的雅可布•托伦弗利特（jacob toorenvliet，1635-1719），画中的医生正为一名年轻女患者看病，一手高举尿瓶以便观察，一手为年轻的女病人把脉—— 没错，是把脉，不要以为那只是中医的独门绝技。根据多数人的理解，这里表现的是医生在判断女顾客是否怀孕了。图中还有一位小童捧着个圆柱形的草篮子，如同题图和《健康花园》的插图一样，其功能是保护脆弱的玻璃瓶，也便于由他人传送到医生那里，可见验尿在当时还是相当普遍的。
下图是鹿特丹画家凡•慕舍尔（michiel van musscher，1645-1705）的作品，题名《工作室里的医生》，除了医生手中的尿液瓶与散落在书桌与地上的书籍纸张以外，画中的其他几样小道具同样值得注意：桌上瓷罐表面依稀可见 “小米草”（euphrasia）的标签，据说是当时用来治疗眼疾的一种药物；在它左方有一个用来拔牙的专用钳子，可以猜测画中人是当时的一位全科医生。同样，地上也有一个装尿瓶的草篮子。
上面图画中的医生和病人，看样子都生活在舒适优雅的环境中，下面这幅小特尼尔斯（david teniers the younger，1610-1690）的风俗画，则置身于17世纪法兰德斯的一间简陋农舍，题为《查看尿样的乡村医生》：光线昏暗的室内，乡村医生一边观察瓶中的尿样，一边对照医书诊断病情；站在他身边的是一位愁容满面的村妇，手臂上挎着的篮子也许就是盛放尿瓶的，农妇大概没有能力购买专门的尿瓶及草篮。
值得指出的是，以上画作中的医生，无论是在乡间还是市镇，都给人一丝不苟的印象，正儿八经地治病救人，有的人或许还是当时的名医。可以想象，画家们也是以崇敬的心情描绘这些形象的，画中看不出丝毫的嘲讽或戏谑成分。要知道，尼德兰画家确有许多描绘江湖郎中的作品，例如下面这幅，出自著名的风俗画家扬·斯特恩（jan steen，c.1626-1679），画中的医生就如同马戏团的小丑一样。
3
15-16世纪西方出版的医学书中，也有不少医生通过观察尿液诊断病情的插图，例如下面这幅，作者是版画家盖尔（johann gelle,1580-1625）和潘德仁（egbert van panderen,1581-c.1637）。画面中作为医生的上帝一手捏着小药瓶，一手握着尿瓶子，在他巨大身形背后有三组人物：左右两侧的床上躺着病人，周围是医生、护士与亲属，左前方的一个女人则在火炉前烘烤清洗过的绷带。值得注意的是，医生（或上帝）脚下摆放着医书、药草和多种医疗器械，自然缺不了盛放尿瓶的精致草篮。
前面已经介绍过德奥两幅构图几乎一致的《医生》，下图是他的又一作品，场面则要更大一些：在一间豪华的客厅里，衣着光鲜的医生对着窗外照进来的光线检视尿样；病人是个女性水肿病患者，这一点从她苍白浮肿的脸部可以反映出来；病人身边还有两位女性，一个正在服侍她进药，应该是女仆或亲友，另一个跪在膝前哭泣的可能是其女儿。水肿的病因很多，肾炎、妊娠都有可能，水肿病人的尿液有什么特点则无从知晓。
通过验尿，当时的医生能够鉴别某些特殊的疾病，这在多种医书的版画插图中可以体现出来。大航海时代之后，性病开始在欧洲流行，下面左图是一本医学书（bartholomaeus steber,a malafranczos morbo gallorum praeservation ac cura，vienna，1498）的封面插画，由一个名叫威切林（hans wechtlin）的画家所作。这可能是最早描绘花柳病患者体征的图像：赤身裸体的两名患者遍体脓疮，其中女患者躺在床上，医生正在观察其尿液；男患者坐在旁边，医生在给他涂抹药膏，一男一女两位病人放在一起暗示病情与不洁的性活动有关。右图源自另一本医书（hans von gersdorff,feldtbuch der wundartzney，strasszburg，1517）：医生正在诊断麻风病人，双手触摸病人的头颅，旁边也有人端着尿罐子。
左：花柳病患者(bartholomaeus steber,1498) 右：麻风病人(hans von gersdorff,1517)
医生与女病人是许多西方画家喜欢的题材，下面两图都有手持尿瓶的医生为女患者诊断的情景，病因也有所交代，分别是精神病性质的相思和贫血。
下左图中的医生看起来生意很好，候诊的病人络绎不绝，他的台前与身后木架上摆满了尿样。右图已是18世纪中叶的作品，画中人更像是位药剂师或研究者而非门诊医生，独自一人在书房里端详尿样，身前摊着的大书像是植物图谱。
4
中医之 “望” 和 “闻”
中医讲究 “望” “闻” “问” “切”，前三项都应该涉及便溺。长沙马王堆出土的西汉帛书《五十二病方》中，有 “病脞瘦，多弱（溺），耆（嗜）饮” 的句子，被有些专家解读为糖尿病症状。《黄帝内经》中有 “消渴” “消瘅” 等病名，临床表现为口渴、便频、疲乏、消瘦等，主肺燥和肾虚，但是没有提到尿液的颜色、气味、味道等，上述症像也不一定全是糖尿病患者独有。有些人将后世医家对《黄帝内经》的解读与其文本混淆，认定 “消渴” 就是糖尿病是欠妥的。
明确提到某些病人尿甜的中医文献是唐代王焘（约670-755）的《外台秘要》，内称 “消渴者…… 每发即小便至甜”；又引《古今录验》: “渴而饮水多,小便数有脂, 似麸片甜者”。王焘供职尚书、门下二省，长期执掌弘文馆的图籍方书，上文是否受到印度医学的影响不好说。明洪武年间成书的《普济方》称消渴病人的尿 “如浓油，上有浮膜，味甘甜如蜜。” 唐代孙思邈（541-682）的《千金翼方》、明代李时珍（1518-1593）的《本草纲目》等书都记载了多种和人尿有关的药方。显然许多中国古代医生是尝过尿液的，只是国人不曾使用透明的玻璃容器（中国古代是否有玻璃此处不论），也就没有西方古代医生那样以盛尿的玻璃瓶瓶罐罐来标榜职业的传统。
有一个旁证说明中国古代医生也有尝尿的，那就是尝粪示忠示孝的故事。相传成书于汉代的《吴越春秋》有范蠡建议勾践尝粪的故事，提到病人粪便味道顺应节气则生反之则亡。元代辑成的《二十四孝》托名南齐名士庾黔娄为生病的父亲尝粪，粪苦则佳粪甜则忧。明清以降尝粪的记录屡见不鲜，甚至成为太医院为帝王诊断病情的手段，这里就不详述了。有人认为这种传统源自印度，南宋赵汝适（1170-1231）《诸蕃志》就提到南毗国（宋代指印度南部和包括锡兰在内的一些岛屿）人尝粪诊病，印度医学中确有大量以粪尿等秽物入药的内容。可以推断，既然大便都尝，小便更不在话下了。
中医对验尿的一个创造是利用染帛或染纸来观察黄疸病人服药后的疗效，首见于晋代葛洪（283-343）的《肘后备急方》，后又有王焘《外台秘要》等加以详论。其法是将白色的帛或纸浸到病人尿液中，晾干后观察并比较每日的颜色变化，从而判断服药效果或决定次日的用药量。这可以说是现代染色试纸检验的先声。
5
通过验尿来诊断病因的最有趣例子是鉴别糖尿病，这里医生不仅要观察尿液的颜色与清浊，还需要鼻嗅口尝。据说希波克拉底就尝过病人的尿液，但没有关于病因的具体记载。盖伦记录了两则疑似糖尿病的例子，其症状是尿频与口渴。公元1-2世纪的塞尔苏斯（celsus）、阿勒特乌斯（aretaeus）也都描述了类似的病状，后者还以diabetes（原意 “倒酒器”，即今日广义的 “糖尿病”）为之命名。
最早明确提到尿甜这一症状的可能是公元前6-7世纪的印度医生，成书年代不详的《阇逻迦集》和著名的阿育（一作 “阿输”）吠陀医典《妙闻集》中称有些病人的尿液是甜的，洒在地上会吸引蚂蚁，还提到这种病与久坐、肥胖、饮食不当有关。
17世纪后半叶人们对糖尿病机理的认识不断深化。英国医生威利斯（thomas willis,1621-1675）提出糖尿病是一种血液病而非肾脏病。苏格兰医生库伦（william cullen,1710-1790）将 diabetes 分成尿崩症（diabetes insipidus）与糖尿病（diabetes mellitus）两类，前者的尿液是无味的。1776年库伦的学生多布森（matthew dobson,1732-1784）发表论文 “糖尿的本质”（nature of the urine in diabetes），指出糖尿病与血糖的关系。1815年法国化学家谢弗勒尔（eugene chevreul,1786-1889）发现糖尿里的糖是葡萄糖，15年后他又发现糖尿病患者血液里含有葡萄糖，至此与糖尿病有关的甜性物质才被搞清楚。1901年有人注意到死于糖尿病的患者胰岛细胞发生变化。1921年加拿大的班廷（frederick banting,1891-1941）和苏格兰的麦克劳德（john macleod,1876- 1935）从狗胰腺中提取出胰岛素，6个月后即应用于临床，疗效明显，成为糖尿病治疗史上一个里程碑。两人也因为发现胰岛素而获得了1923年的诺贝尔生理学与医学奖。
与此同时，尿液分析的技术也不断发展，物理与化学手段逐渐取代医生个人的感官判断。1660年德国人塔切里斯（otto tachenius,1610-1680）利用石蕊试纸检测尿液的酸碱度。1673年荷兰人德克斯（frederick dekkers,1644-1720）利用加热醋酸测定尿液中的蛋白成分。1787年意大利人莫拉伯里（francesco marabelli,1761-1846）用硝酸法检测尿中的胆红素。1790年苏格兰人霍姆（francis home,1719-1813）用硝酸法检测水肿病人尿液中的蛋白。1827年英国人伯赖特（richard bright,1789-1858）用加热法检测肾病患者尿液中的蛋白。1880年英国人帕维（frederick william pavy,1829-1911）基于酸沉淀原理发明了测定尿蛋白的口服药片。1883年英国人奥利弗（george oliver,1841-1915）发明附有高浓度试剂的滤纸，极大简化了尿液分析的过程；不久他发明的测定尿蛋白、尿葡萄糖的药片大量进入市场。到了20世纪初，尿液分析已成为内科医生临床检验的一种常规操作。生物化学、免疫学、内分泌学的成果相继被引入到尿液分析与疾病检测中来，现代尿检技术与数百年前西方医生赖以谋生的手段已不可同日而语。
6
随着近代医学的兴起，希波克拉底和盖伦早已成为明日黄花，通过看、闻、尝等手段来检验尿液的做法也绝迹人间。19世纪以后，艺术家对医生验尿的场景不再感兴趣；偶有表现，多半带着戏谑嘲讽的意味，风靡了数千年的尿罐子成了庸医的象征。
下面是一个19世纪的验尿医生的石版形象，出自法国画家瓦提尔（charles émile wattier,1800-1868）：图中一位大腹便便的卡通型人物，正在端详烧瓶里的尿液；架在前额上的眼镜表明他是个老花眼，或者暗示他的目力不可靠，或者嘲讽他是个不合时宜的老古董。原图题名“验尿医生”，下面还有两行小字，法文写着：“哦上帝，多么热，多么烧！这个病人身体都发黄了，只是他的糟糕体质不能承受西南风。”
以下两图也是19世纪法国的漫画。前面是郎古姆（langlumé）的 “咨询医生”（la consultation）：图中一位妇人双手在胸前绞着手绢，关切地询问丈夫的病情；戴着大礼帽、身着外套、脚蹬长筒靴的丈夫坐在沙发里昏昏欲睡；医生穿得花里胡哨，一手举着尿瓶一手指向摊开在桌上的医书。图下的法文是两个人的对话——
最后一张图出自法国有名的版画家弗里森（gustave frison,1800-1899），可能会引起某些读者生理不适，这里先提示一下：不喜者勿入。
只见画中病人高卧在床，看样子病得不轻，女仆端着他的屎尿盆子，嫌恶地侧过脸来；而忠于职业操守的医生全神贯注地看着、闻着盆里的秽物，竖起的食指如同老饕在品尝佳肴。图下依然是两人的对话——
中国古代医生以 “悬壶济世” 标榜，那个 “壶” 当然不是尿壶，而是 “瓠” 或 “葫” 的通假字，也就是葫芦，所以江湖郎中身上和药铺门前总要挂个药葫芦。而在西方，中世纪以迄文艺复兴之后的欧洲各地，尿罐子成了内科医生的身份标识；只是到了18世纪以后，靠感官验尿才成了庸医的象征和被人嘲讽的笑料。
致 谢
制版编辑 | 皮皮鱼
