乐观估计，到今年秋天新冠肺炎疫苗就能上市。疫苗上市后将如何供应和分配，异常反应监测如何进行，都是需要我们今天就开始考虑的问题。
（图源：cdc & unsplash）
撰文 | 夏志坚
编辑 | 李珊珊
“新冠病毒有大流行的潜力吗？当然有。那我们现在已经处于大流行了吗？根据我们的评估，还没有。”世卫组织总干事谭德塞在2月24日的例行记者会上说到，目前新冠肺炎疫情仍未构成疫情未构成“大流行病”（pandemic）。[1]不过随着疫情在越来越多的国家开始出现爆发性增长，不少科学家开始担心新冠肺炎疫情的蔓延已经难以控制。美国国家过敏和传染病研究所（national institute of allergyand infectious disease）主管anthony fauci此前在接受《纽约时报》采访时表示：“新冠肺炎传染性非常非常强，几乎肯定会成为一场大流行病。”[2]如果疫情在短期内没有办法得到有效控制，那就需要做好与新冠病毒长期战斗的准备。对于人类来说，疫苗无疑是让胜利的天平倒向自己最为重要的一块砝码。新冠疫苗最快今秋上市
1月2日，中科院武汉病毒所确定了新型冠状病毒全基因组序列，1月5日成功分离到了病毒毒株。1月9日该毒株资源已按标准完成国家病毒资源库入库，并进行了标准化保藏。[3]到2月18日，国务院国资委副秘书长赵世堂在一场新闻发布会上表示，多家涉药央企正在武汉、北京等地进行疫苗研发。[4]其他国家的新冠疫苗研发工作也在快速推进中。澳大利亚昆士兰大学的keith chappell团队已经基于病毒核酸序列初步研发出一款疫苗，在接受npr采访时，他颇具雄心地表示：“我们的目标是能够在16周的时间里，实现从序列信息到拥有安全有效的疫苗，并且做好批准给第一批人群使用的准备。”[5]在疫苗真正为大众可用之前，为了保证疫苗的有效性和安全性，还需通过至少数月的动物试验和临床试验。乐观估计，到今年秋天新冠肺炎疫苗就能上市。流行病防疫和创新联盟（coalitionfor epidemic preparedness innovations，cepi）首席执行官richardhatchett在接受npr采访时说：“我们正为拥有疫苗的希望而积极努力——可能最快在今年秋天就会有某种疫苗可用。” cepi支持了包括chappell等在内的多个疫苗研发团队。这样的疫苗研发速度，在人类已经遭遇过的大流行病中，或许只有2009年h1n1流感疫苗的研发可以相提并论。2009年4月21日，美国境内发现第一例2009h1n1病例之后的第7天，美国疾控中心（cdc）就开始着手研发可用于疫苗生产的病毒毒株。3个月后，7月22日，美国国家卫生研究院宣布开始对两家疫苗厂商生产的2009年流感疫苗进行临床试验。开启临床试验的同时，美国食品药品监督管理局（fda）也在7月23日就如何简化疫苗审批的流程展开了讨论。与此同时，7月29日，免疫实践咨询委员会（advisorycommittee for immunization practices，acip）建议在疫苗供应初期，有限的疫苗应接种给高风险人群，包括孕妇、医务人员、儿童、患有慢性病的成年人等。此外，acip还建议地方卫生官员和医务人员根据当地情况，灵活决定在何时扩大接种范围。此时距离第一批疫苗上市还有差不多2个月的时间。9月30日，距离cdc开始着手研发可用于疫苗生产的病毒毒株5个多月之后，疫苗正式上市，这天有47个州订购了疫苗。到10月9日，所有州和哥伦比亚特区都预定了疫苗[6]。2009h1n1疫苗的故事到这里并没有结束，新的挑战才刚刚开始。回顾2009年h1n1流感疫苗上市之后出现的两个问题，再结合中国自身情况，或许能让我们在今年秋季新冠疫苗上市之前，做好应对准备。上市初期，疫苗如何供应和分配？
诚如7月底acip预计的那样，在2009 h1n1疫苗上市后的前6周，由于供应有限，疫苗一直处在紧缺的状态。而且，尽管绝大多数州和地方卫生部门都要求把疫苗接种给高风险人群，但是大部分高风险人群并没有得到及时的接种。根据美国调查机构的调查，到2009年11月初，虽然有17%的成年人曾尝试接种疫苗，但最终只有5%-6%的成年人得到了疫苗接种，大部分人在疫苗供应初期都无法获得疫苗。即使是在需要优先接种疫苗的成年人里，也只有21%的人尝试过获取疫苗，其中66%的人没能得到疫苗，在需要优先接种疫苗的成年人里，最终只有7%在疫苗上市初期得到了接种。即使是儿童，也没有办法在疫苗上市初期做到充分接种：41%的父母曾试图给孩子接种疫苗，但是最终只有14%-17%的父母成功让孩子接种。这样的情况令超过一半无功而返的父母感到失望，但是绝大部分父母表示自己会再次尝试。[7]疫苗供需之间的矛盾，可以想见在新冠疫苗上市初期也会在中国出现。此外，疫苗分配也可能成为中国将会面临的一个潜在供需问题。根据《第一财经》2019年8月的报道，自2018年下半年以来，贵州、陕西、四川、深圳等地不同程度出现了百白破、麻风、乙脑等新生儿需要接种的疫苗短缺情况。背后的原因不在于产能不足——2012-2017年中国疫苗年均批签发量为6.4亿支——而主要是各省政府采购量和实际需求量之间不匹配，且缺乏中央协调机制。[8]各省政府采购量和实际需求量之间不匹配的症结在于，中国大部分地区疫苗需求量是根据历史经验估算，缺乏系统而深入的疫苗需求量预测方法研究。结果就是低估需求会导致疫苗短缺，接种率低，无法形成免疫屏障；而高估需求则会导致库存量过大，疫苗浪费，增加成本[9]。“计划年度的多余疫苗会滚动到下一个年度使用，如果过期就销毁。一般省与省之间不进行调剂，因为疫苗与药品的管理比较严格，调剂起来难度大，并且也没有相关的规定如何进行调剂。“一位地方疾控负责人在接受《第一财经》采访时表示。尽管中国拥有庞大的疫苗生产能力，但是一旦分配不合理，依然会造成局地疫苗短缺的问题。对于新冠肺炎疫苗这样一种新型疫苗来说，如何做好生产和分配的规划，在上市初期让疫苗接种给最需要的人群，是疫苗上市之前，中国需要考虑的一个重要问题。当然，随着疫苗产能的不断提升，疫苗供应问题最终都会得到解决。以美国2009 h1n1疫苗为例，随着疫苗供应逐渐增加，美国境内大部分州在2009年11月末12月初，开始放松疫苗使用的限制，到12月底，疫苗已经开放给所有人接种。疫苗监管体系能否经得起考验？
2009年10月的美国，2009h1n1疫苗上市初期接种率不高除了供应不足之外，另外一个原因是相当一部分美国民众对于是否需要接种疫苗也抱有疑虑[7]。当时接受调查的民众里，只有约一半（46%-57%）表示希望能够接种疫苗，而在不愿接种疫苗的人中，有相当一部分（20%-30%）是担心疫苗接种的安全问题。fox在2009年11月做的调查显示，40%的成年人认为2009 h1n1疫苗完成得太快，无法确定是否安全。2009年12月4日，美国疾控中心发布的《发病率和死亡率周报》公布了疫苗监测系统vaers和vsd对10月-11月疫苗接种之后不良反应的监测结果，回应了公众对疫苗安全性的担心。监测结果表明，2009 h1n1不良反应的发生率是82例/百万剂疫苗，且95%的不良反应并不严重，只有5%的不良反应较为严重，严重不良反应的占比与季节性流感疫苗相比没有显著差异[10]。为了对不断累积的2009 h1n1疫苗安全性数据进行定期和快速地分析和评估，为决策层提供政策建议，美国国家卫生研究院还专门建立了一个“h1n1疫苗安全风险评估工作组（h1n1 vaccine safety risk assessmentworking group）”。在美国，疫苗的效果和安全性不仅在批准上市前会受到fda的评价，而且评价会延续到上市后，因为在研究阶段未发现的罕见不良事件在大量人群使用后有可能发生；而且fda会对疫苗生产厂商持续监督，保证其严格执行规章制度。[11]新冠肺炎疫苗上市之后，作为一种新研发的疫苗，人们无疑对其安全性也会有所担心，尤其为了应对疫情的发展，监管部门可能会简化部分审批流程。因此，一个需要提前考虑的问题便是，中国现有的疫苗不良反应监测体系对于疫苗接种之后产生的不良反应是否有足够的监测和响应能力？2010年，卫生部与国家食品药品监督管理局发布了《全国疑似预防接种异常反应监测方案》，要求全国各省市开展疑似预防接种异常反应（aefi）监测工作，全国aefi网络直报系统逐步建立。在2010年和2014年，中国的aefi均通过了世卫组织关于国家疫苗监管体系的考核。然而，目前aefi主要采取传统的被动监测方法，较大程度上依赖于患儿家长的报告意识，因此可能存在较多漏报或迟报现象，使监测掌握到的aefi发生率低于实际发生水平。工作人员数量相对不足和缺乏激励机制，也束缚了aefi监测工作的进一步发展。[12]2016年，广东省茂名市一位母亲发现其孩子在接种卡介苗三个月之后，腋下出现由结核性淋巴结炎引发的多个小肿块，区疾控中心的工作人员告知这一情况是注射卡介苗引起的异常反应，但当时并未上报aefi系统。直到两个月后，孩子病情未见好转，这一情况才上报了aefi系统。这名孩子最终救治无效死亡，尸检证实死亡与卡介苗注射有关。有研究表明，如果在接种时医护人员能够提醒被接种者或其家属及时上报（通过电话、短信、网络等方式）疫苗接种后的不良反应，能极大提高aefi的利用率：提醒家长上报的“主动监测”相比于依赖接种者报告意识的“被动监测”，aefi报告率能从0-124.03/10万增加到8561.24/10万。[13]接种单位与被接种者主动沟通，引导被接种者或其家属认识预防接种有可能引发的不良反应，既可以规范上报数据的质量、减轻医务人员数据收集和整理的压力，也能极大提高监测的灵敏度。同时也有助于监管部门及时发现由于生产或储存不善造成的问题疫苗，避免问题疫苗影响更多人。因此，改进现有的疫苗接种不良反应监测体系，使其能在新冠疫苗上市之后更好地监测被接种者的不良反应，对确保疫苗的安全具有重要意义。我们不仅需要疫苗，而且需要安全的疫苗。只有安全的疫苗，才是人类对付新冠病毒最有效的工具。参考资料
[1] https://www.who.int/dg/speeches/detail/who-director-general-s-opening-remarks-at-the-media-briefing-on-covid-19---24-february-2020
[2] https://www.nytimes.com/2020/02/02/health/coronavirus-pandemic-china.html
[3] http://www.xinhuanet.com/2020-01/29/c_1125510543.htm
[4] http://www.bjnews.com.cn/wevideo/2020/02/18/691386.html
[5]https://www.npr.org/sections/health-shots/2020/02/12/804628081/timetable-for-a-vaccine-against-the-new-coronavirus-maybe-this-fall
[6] https://www.cdc.gov/h1n1flu/cdcresponse.htm
[7] https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmp1005102
[8] http://www.nbd.com.cn/articles/2019-07-24/1356830.html
[9] 姜晓飞,曹玲生.国内外国家免疫规划疫苗需求量预测方法综述[j].中国疫苗和免疫,2013,19(03):279-284.
[10] https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm58e1204a1.htm
[11] http://zhishifenzi.com/depth/depth/3223.html
[12] 白庆瑞,胡家瑜,孙晓冬.上海市疑似预防接种异常反应监测系统的swot分析[j].中国疫苗和免疫,2016,22(4):433-437.
[13] 丁雪娇,时念民,李丽,芦强,张娇,张芳蕾,董彦宏,韩柏慧,罗凤基.以百白破疫苗为例探讨北京市朝阳区疑似预防接种异常反应主动监测模式[j].中国生物制品学杂志,2016,29(3):288-291.
