引发争议的子宫移植手术，到底有哪些风险？
中国首例“添宫婴儿” -新华社
编者按：
2019年1月20日，中国首例子宫移植并胚胎移植出生的婴儿诞生。子宫移植技术的应用受到了广泛的讨论，从技术到伦理。本文从子宫移植技术的技术风险、伦理挑战和法律保证等方面进行了讨论。
撰文 | 于 博
责编 | 玉 宝 陈晓雪
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据新华社报道，2019年1月20日，中国首例子宫移植并胚胎移植出生的婴儿（“添宫婴儿”），在空军军医大学西京医院诞生。
短短一句话，包含了两项关键技术，子宫移植和胚胎移植（ivf-et）。其中，胚胎移植技术目前已经非常成熟，前者却仍在发展的初期，并在伦理方面引起了极大的争议。
全球子宫移植技术的应用
添宫婴儿的进展，源于人类对移植技术、缺血再灌注损伤及免疫排斥机制等方面的研究。在前期，各国科学家开展了多项子宫移植动物实验，实验动物包括啮齿类（小鼠、大鼠、兔）、大型家畜（羊、猪）和非人类灵长类动物。
中国的这一案例可以追溯到2015年。时年22岁患有mrkh综合征（苗勒管发育不全）的杨华（化名）接受了43岁母亲的子宫移植，移植后子宫顺利存活。2018年6月，杨华接受了胚胎移植，终于在今年1月份剖宫产生下了一名健康的婴儿。
mrkh综合征患者是子宫移植手术的主要对象。目前，全世界范围内一共有24例被报告的人体子宫移植的案例，其中有22例接受子宫移植者为mrkh综合征患者（表1）。
表1 人类子宫移植技术现状
年份 | 国家 | 供体 | 受体 | 结局 |
2000 | 沙特阿拉伯 | 活体供体1 | 产后出血切除子宫1 | 因“血栓”移除子宫 |
2011 | 土耳其 | 死者供体1 | mkkh综合症1 | 子宫恢复正常月经，但胚胎移植后流产 |
2012-2013 | 瑞典 | 活体供体9 | mkkh综合症8 / 宫颈癌切除子宫1 | 2名因“血栓、感染”移除子宫，7名恢复正常月经，其中5名诞下婴儿 |
2015 | 中国 | 活体供体1 | mkkh综合症1 | 2019年诞下婴儿 |
2016 | 美国（克利夫兰） | 死者供体1 | mkkh综合症1 | 因“感染、出血”移除子宫 |
2016 | 美国（贝勒） | 活体供体4 | mkkh综合症4 | 2017年诞下婴儿 |
2016 | 捷克共和国 | 活体供体2 / 死者供体（2） | mkkh综合症4 | - |
2016 | 巴西 | 死者供体1 | mkkh综合症1 | 2018年诞下婴儿 |
2016 | 德国 | 活体供体1 | mkkh综合症1 | - |
2017 | 塞尔维亚 | 活体供体1 | mkkh综合症1 | - |
2017 | 印度 | 活体供体1 | mkkh综合症1 | - |
总计 | 9个国家 | 活体供体：20 死者供体：4 | mkkh综合症：22 其他：2 | 诞生8名健康婴儿 |
全球子宫移植成功14例，诞生添宫婴儿8例。
子宫移植的适应症主要有：mrkh综合征、单角子宫、双角子宫、子宫肌瘤、子宫腺肌症、宫颈癌、子宫内膜癌、宫腔粘连等 [1]。之前此类患者只能通过收养或者代孕获得儿女。收养系非遗传学后代；而代孕技术与我国的伦理规范相违背，我国法律明令禁止各级医院实施代孕技术 [2]。
子宫移植的风险
子宫移植作为一种新兴的器官移植技术，对于子宫性不孕女性及其家庭带来的收益是显而易见的，但同时也有相应的风险。
供体的选择及供体手术风险。相较于肾脏、肝脏、心脏等器官移植来说，子宫的免疫排斥反应相对较弱。目前已进行的子宫移植，供体大多来自于受体的母亲或其他亲属，相较于其它种类的器官移植，供体的选择更加容易。对供体实施的子宫切除术在临床上是一项常规手术，但切除一个健康的子宫，往往使得供体对于手术风险难易接受，如可能会出现大出血、感染、周围脏器如输尿管、肠管、膀胱的损伤等。
子宫移植受体的手术风险。目前的子宫移植往往采用子宫静脉-髂外静脉，子宫动脉（髂内动脉）-髂外动脉吻合技术。由于子宫位于盆腔深处，子宫周围存在输尿管、膀胱、肠管、神经、髂血管等重要组织器官，并且子宫动静脉血管纤细、迂曲，因此供体子宫的切取，移植子宫血管的选取、切取和吻合都存在一定的困难。同时由于移植子宫后供给血管纤细，加之血管吻合导致子宫血管进一步变细，可能会导致妊娠期高血压疾病、胎儿生长受限等问题。
子宫移植血管吻合
免疫排斥反应以及免疫抑制药物。正常的妊娠为免疫耐受状态。对于器官移植后妊娠，一方面，妊娠特有的免疫耐受状态有利于移植后器官存活，另一方面，胎儿抗原又可能引起移植器官的排斥。实体器官移植术后免疫抑制剂的调节在妊娠阶段必须贯穿始终，由于妊娠期生理上的改变，剂量需不断调整应避免毒副作用，其剂量应为最小有效剂量以减少药物对胎儿的不利影响。
子宫移植是一种短暂性的同种异体移植。当受者符合妊娠条件并得到期望的子女数后，可切除子宫。因此，子宫移植术后服用免疫抑制药物只是一个暂时阶段，无需终生服用，这避免了免疫抑制药物的长期副作用。
目前临床上主要的免疫抑制剂有糖皮质激素类、环孢素、他克莫司、雷帕霉素（西罗莫司）、霉酚酸酯、咪唑立宾、环磷酰胺、硫唑嘌呤、雷公藤等。美国食品与药物管理局（fda）将移植术后常用药物分为abc三类。a类药物对妊娠完全无害,但尚无此种药物。b类是那些有证据表明对人类妊娠无害的药物，如强的松。c类不能排除对人类妊娠有害。目前c类药物较多，主要有：环孢素、霉酚酸酯、雷帕霉素等。d类是那些有明确证据表明有害的药物，如硫唑嘌啉。
移植子宫后需要检测免疫排斥反应，由于子宫缺少类似肝功、肾功等敏感的术后指标，不存在典型的免疫排斥症状。这样往往难易有效及时地监测移植子官的免疫状态。近期的一些研究提示，免疫抑制剂并不是致畸的主要因素 [5,6]。目前移植子宫所孕育的8个婴儿，母亲在孕期均接受了免疫抑制治疗，胎儿出生后未见畸形。
围手术期及围产期的心理干预。子宫移植手术由于涉及到血管吻合技术以及离体器官灌洗，手术时间较长，导致相应的麻醉、出血、感染的风险相应增加。术中可能由于大出血而不得不中止手术，术后因感染、血栓形成等原因而不得已移除子宫。面对这些风险，子宫性不孕的女性不仅需要经历身体上的痛苦，也会产生心理上的落差。因此需要术前充分的风险知情，术后细心护理和心理疏导。子宫移植后保证其存活仅仅是第一步，随后的胚胎移植、产前检查、分娩以及长期服用免疫抑制药物都会有相应的健康风险。
伦理挑战及法律保障
子宫移植作为目前治疗子宫性不孕唯一且可行的方法，在临床上有很大的潜能。这一技术的开展得益于血管外科、辅助生殖技术、器官移植等领域的进展。子宫移植可以使妇女成为遗传和生理上的母亲，有助于促进亲子情感的建立。这一技术相较代孕伦理争议较小，同时卵子、精子分别来自夫妻双方，孕育的婴儿从遗传及伦理上均属于夫妻二人。
随着世界范围内人类子宫移植的逐步开展，公众对于子宫移植的接受度逐渐增加。据调查，在允许代孕的英国，绝大多数受调查的妇女倾向于子宫移植而不是妊娠代孕和收养。在瑞典的调查表明，育龄妇女逐步认同子宫移植。最近在日本进行的一项大型调查显示，与妊娠代孕相比，子宫移植的接受度提高了一倍 [4]。在美国的调查结果类似。
子宫因素的不孕在育龄女性中的发生率是1/500，占女性不孕症病因的3%-5% [3] 。2014年人口普查时，我国15-49岁的总育龄女性为3.83亿；按比例其中约有76万女性受到子宫因素不孕的困扰。在这种情况下，子宫移植为这类患者获得亲生后代提供了合法的方法。
不可否认，子宫移植的伦理规范在国内还基本空白。目前需要加强对这一技术的伦理审查，逐步规范程序。同时也要借鉴国外的法律和伦理经验，以保障供体和受体的权益。
作者简介
于博为北京大学医学部博士研究生，北医三院妇产科住院医师。
制版编辑 | 皮皮鱼
参考文献：
1. ber r. ethical issues in gestational surrogacy. theor med bioeth, 2000,21(2):153-169.
2. hanafy a et al. uterine transplantation: one human case followed by a decade of experimental research in animal models. aust n z j obstet gynaecol, 2011,51(3):199-203.
3. taylor e, gomel v. the uterus and fertility. fertil steril, 2008,89(1):1-16.
4. nobuhiko suganuma et al. uterus transplantation: toward clinical application in japan. reprod med biol. 2017oct; 16(4): 305–313.
5. bar j et al. is immune suppression therapy in renal allograft recipients teratogenic? a single-center experience. am j med genet a. 2003 jan 1;116a(1):31-6.
6. gutiérrez mj et al. pregnancy in renal transplant recipients. transplant proc. 2005 nov; 37(9): 3721-2.
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