剖宫产还是顺产？这可能是个艰难的医学选择-k8凯发百家乐

撰文 | 刘东明（北京大学临床医学八年制学生）

责编 | 李娟

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对即将降生的孩子来说，他们通往这个世界的大门可能有两个，一个是自然赋予人类的天然的出口，就是经阴道分娩或称自然分娩，即人们常说的顺产；另一个则是产科大夫使用手术刀在母亲腹壁和子宫划出的切口，即剖腹产。

“顺”还是“剖”？有时是一个艰难的医学选择。然而，如今越来越多的准父母总是盼着能一剖了之，他们认为剖就等于时间短、痛苦少、后遗症也少。其实这里面有许多专业知识需要大家去了解，从而理性认识剖腹产。

我们先来看看两种生产方式是如何完成的。

►图1 常用的剖宫产下腹横切口（来源：mayo clinic，healthy women）

剖腹产更准确的说法叫剖宫产，首先是麻醉师对孕妈进行局部麻醉，孕妈仍是有意识的但感觉不到切口的疼痛，然后医生从下腹部逐层切开腹壁，切口约12cm（图1），然后继续切开子宫壁，从切口处取出胎儿及胎盘，最后缝合子宫和腹部切口；整个过程持续不到一个小时。

自然分娩的过程则是经过逐渐增强的子宫收缩，就像一只大手攥着子宫，把宝宝挤出母体。顺产时，子宫收缩会引起剧烈疼痛，这是顺利产下宝宝的必然体验。从自然临产到分娩结束，伴随着越来越强的子宫收缩，多数孕妈会花上十多个小时甚至更久。

对于一个完全健康的孕妈和胎儿，自然分娩总体来说是优于剖宫产的。“剖宫产”毕竟是一种手术方式，其所涉及到的麻醉风险、切口疼痛、切口感染问题等一般手术风险均是存在的，术后恢复时间长于自然分娩，将显著增加住院费用。产后出血、羊水栓塞、心脏停搏等分娩严重并发症的发生率也会增加（图2）。

►图2 剖宫产与经阴道分娩风险比较（数据来源：美国妇产科医师协会，加拿大医师协会杂志）

全身的血液为每个器官提供着营养，子宫的血流是非常丰富的，尤其在足月时，子宫血流量较未孕时增加了4-6倍，相当于每分钟就有450ml-600ml的血液流入子宫。子宫的血管穿插在肌肉之间（图3），自然分娩的情况下，子宫肌肉收缩可以挤压关闭血管达到止血的效果；而剖宫产直接切断了子宫肌肉，子宫不能很好的收缩止血，加之直接切开了腹壁皮肤、肌肉、血管等，出血量是自然分娩的2倍，且产后出血发生率将会增加。一旦发生不可控制的产后出血，医生可能采取输血、切除子宫、收住icu（重症监护室）进行生命支持等措施。有研究提示，在妊娠晚期及产后需要收住icu的孕产妇中，产后出血是最常见的原因，超过1/3；此外，因剖宫产导致产后出血而被迫切除子宫的风险是经阴道分娩的近3倍。

►图3 子宫的血管（来源：wikipedia，lifeinharmony）

同样的，由于剖宫产切开子宫肌层的同时切断了穿插于肌层间的血管，子宫内充满的羊水将有可能通过破损的血管进入母体的血液循环，如果引发母体的严重过敏反应将发生羊水栓塞，羊水栓塞是一种发生率较低但死亡率高达60-80%的严重分娩并发症。虽然经阴道分娩时，羊水也可能通过破损的小血管进入母体引发羊水栓塞，但其发生率仅为剖宫产的1/2-1/5。

相比于前述两种发生率较低的严重并发症，剖宫产术后粘连的问题更值得关注。类似剖宫产术这样的腹部手术，由于器械损伤组织、组织被缝合结扎、腹腔内异物等原因，组织缺血损伤，随后产生不规则的增生修复，导致组织器官之间通过纤维有不正常的连接（图4），原本腹腔内的各个器官表面是光滑柔软的，粘连的组织就像混了胶水似的粘在一起。单次剖宫产术后粘连发生率达37%，粘连不仅使组织失去正常解剖结构，造成未来可能的腹部手术难度增加，还可能由于输卵管与周围组织粘连而变形扭曲甚至阻塞，使得精子无法在输卵管与卵子相遇进而导致不孕；当小肠与周围组织粘连导致食物不能通过则会发生肠梗阻；甚至发生慢性盆腔痛、消化不良等长期影响生活质量的情况。

►图4 腹部手术后粘连形成（来源：clear passage）

剖宫产对于胎儿也有一定的影响，比较常见的是影响新生儿的呼吸功能。胎儿在子宫内是浸泡在羊水中的，胎儿的肺内也全都是充满液体的。自然分娩时经过产道的挤压，胎肺液体一部分便经过口鼻排出，有利于呼吸的建立。产道挤压对于胎儿更是一种应激刺激，有利于新生儿更好地适应外界环境，经剖宫产分娩的新生儿缺乏这种刺激，适应外界环境的能力较弱，生后4周死亡率（1.77/1000）是自然分娩（0.62/1000）的3倍。

正常情况下阴道是一个有菌的环境，胎儿在子宫内是无菌环境，阴道正常菌群对新生儿肠道菌群建立有重要作用，剖宫产在手术室无菌条件下进行，影响了正常肠道菌群的建立，对孩子长期健康问题有多方面影响。很多研究也证实，剖宫产术增加了后代患1型糖尿病（or=剖宫产后代患病率与经阴道分娩后代患病率的比值，1.19-1.41）、哮喘（or，1.18-1.24）、过敏性鼻炎（or，1.23）、食物过敏（or，1.32-3.15）、注意缺陷多动综合征（or，1.15）等疾病的风险。另有大型前瞻性研究报道，剖宫产儿童的肥胖风险增加了近20%，在9-12岁时则更高。

剖宫产后如果还考虑生育，这时候麻烦的问题就多了起来。首先是再次妊娠时发生前置胎盘的危险性增高5倍，甚至发生胎盘植入。

正常胎盘不应过度靠近子宫出口（宫颈口），由于剖宫产切开了子宫，再次受孕时胎盘与子宫接触面供血减少，为摄取足够的营养胎盘增大面积，向下延伸甚至覆盖子宫出口，称作前置胎盘（图5）。

当胎盘恰好附着在上次剖宫产的切口处穿进了子宫肌层，即为植入，胎儿娩出后胎盘不能脱离子宫将导致致命性的大出血。

曾经的切口让子宫壁变得不那么结实，分娩时子宫的强烈收缩可能导致子宫破裂，子宫破裂十分凶险，一旦发生，产妇可能需要被迫切除子宫，胎儿的死亡风险达到5-26%。

►图5 前置胎盘（来源：giftedmom）

读到这里，千万不要被剖宫产吓到了，对完全正常母体和胎儿来说，以上这些剖宫产的风险相比于经阴道分娩虽然是实实在在增加的，但细心的读者会发现，这些风险的发生率、死亡率的数量级多数在每十万、每千分之一，所以，我们也不必过于担心。第一例活体剖宫产术自1610年进行到现在，剖宫产术有了极大的进展，剖宫产已经成为安全的手术方式，2016年我国产妇死亡率已下降至19.90/10万。

医疗决策过程就是风险评估的过程，剖宫产相比于自然分娩来说仍有较多的风险，因此世界卫生组织不推荐为没有医学指征的孕产妇实施剖宫产术。只有当无法经阴道分娩或阴道分娩导致产妇或胎儿承受较大风险，而该风险已超过剖宫产术直接带来的风险时，医生才会选择应用剖宫产。

剖宫产的特点是时间短，不经过阴道排出胎儿，常见需要应用剖宫产的情况有以下几种：

√ 胎儿大小和孕妈的骨盆不匹配，或胎儿在孕妈肚子的姿势不对（正常头向下称为头位，若为臀位则为异常），通过阴道打开世界大门很费劲，此时为避免难产的发生，可能会选择剖宫产；

√ 在临产前或临产后发现胎儿有危险了，如胎儿窘迫，此时要尽快结束分娩，选择剖宫产更好；

√ 其它异常的产科情况（如上文提到的前置胎盘、胎盘植入），以及孕妈本身患有一些基础疾病（如严重心脏病），这都增加了自然分娩的风险，此时剖宫产提供了一种风险相对更低的选择。

根据风险评估选择最低风险的分娩方式是产科工作的重中之重，每一位孕妇和胎儿的情况千差万别，要列出所有可能的剖宫产指征是不现实的。相比于剖宫产，医务人员要付出更多的时间和精力照料和陪伴自然分娩的孕妈，但产科的原则就是让每个母亲经历最小的风险、获得最大的健康。

对于孕妈要求的无医学指征的剖宫产，国内指南也作出了说明，“临床医师有权拒绝没有明确指征的剖宫产分娩要求，但孕妇的要求应该得到尊重”。医疗决策本就是医患双方的共同进行的，耐心解释对于本就焦虑、紧张的孕妈来说非常重要，医生对于孕妈合理的诉求，应当尊重并尽可能满足。

偏爱剖宫产的孕妈最顾虑的问题是疼痛，但仅因为惧怕疼痛选择剖宫产有些得不偿失，虽然剖宫产在麻醉状态下避免了手术疼痛，但术后的切口疼痛、肠功能紊乱导致的腹部绞痛等也会让人难受一段时间。

对惧怕产痛的孕妈来说，还有镇痛分娩（也就是常说的无痛分娩）的方式可以选择，镇痛分娩不仅能有效减轻疼痛，使用的麻醉药剂量也远低于剖宫产手术麻醉所用剂量，因此不必过度担心麻醉药影响胎儿神经发育的问题。

少部分产妇在产后发生不能控制排尿（即尿失禁）、盆腔器官经阴道脱出（即器官脱垂）的情况，许多人认为这是因为顺产时骨盆下部肌肉扩张所致的过度松弛。剖宫产确实能在一定程度上降低产后尿失禁、器官脱垂的概率，但妊娠期扩大的子宫持续压迫盆底肌肉也是发病的一个重要原因，经历两次及更多次妊娠时，剖宫产对于降低尿失禁发生率就失去了保护作用。一般情况下，经过正确积极的产后康复训练，多数人能恢复正常。

在过去几十年里，剖宫产所占的比率逐渐增加，从5%升高到大约30%。中国是世界上剖宫产率最高的几个国家之一，近几年仍持续增加，其中非医学指征的剖产宮所占比例达到了38.4%，其所带来的高额医疗支出、母儿相关健康损害已使其成为了一个社会问题。

2017年，国际顶级医学期刊《美国医学杂志》（jama）的一项研究报道，2014年中国剖宫产率达34.9%，各省之间剖宫产率的差异非常明显，从4%到62.5%不等（图6），剖宫产不足和剖宫产过度使用的问题同时存在。

►图6-中国大陆各省市剖宫产率（来源：jama）

不过，尽管各省的剖宫产率整体增加，2014年，17个剖宫产率很高的城市中，有14个城市的剖宫产率下降了4.1%到17.5%。而且，在4个降幅最大的一线城市中，孕产妇或围产儿的死亡率并没有增加。这一点着实值得欣喜。 

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