肝癌带给人类的伤痛，一半留在中国-k8凯发百家乐

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撰文 | 叶译楚

责编 | 惠家明

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对很多肝癌患者来说，他们的生命是以“天”来计数的，晚期肝癌尤其如此。肝癌有“癌症之王”的恶名，死亡率奇高，存活率奇低。更可怕的是，在之前很长一段时间里，晚期肝癌几乎无药可医。

《新英格兰医学杂志》最近发布的一项研究显示，使用卡博替尼（cabozantinib）这种新型药物治疗晚期肝癌，可使患者死亡风险降低56%，存活寿命延长到10个月 [1]。换句话说，从前没药可用的患者，现在有了更多的治疗选择。而在这个令人欣喜不已的消息背后，我们看到的是人类与肝癌之间漫长而艰苦的战斗。

全球范围内，肝癌发病位居癌症排行榜第6位，死亡率位居第2位 [2]。我国是个肝癌大国，全球有超过一半的肝癌患者都是中国人。根据国家癌症中心的统计，2015年我国预估肝癌死亡人数42.2万例，新发患者数高达46.6万例。他们中，仅有10%的人能活过5年 [3]。

这一连串数字触目惊心，并且很可能和肝癌本身的特点有关。肝癌早期发生时非常隐匿，没什么症状，几乎察觉不到。在临床诊疗中，大约70%的患者发现得病时已是几乎无法挽回的晚期。另一大特点在于，肝癌患者通常伴有肝功能障碍。乙肝（hbv）、丙肝（hcv）、酒精肝、脂肪肝都是肝癌发生的潜在原因，会导致肝功能障碍。因此，肝癌患者通常都同时存在两种以上的肝脏疾病（比如肝癌、肝功能障碍、肝脏基础疾病这三类疾病）。肝功能障碍会增加治疗的毒性，再加上药物本身就有肝毒性，对于肝癌患者，抗癌治疗时承受的是双重打击。而即使是手术切除肿瘤，60%~80%的患者在术后都会复发或是转移扩散。

与欧美、日韩相比，我国大陆地区的肝癌发病年龄更低（52岁，其他国家及地区普遍>60岁）[4]。在欧美国家，常见的肝癌病因是肥胖、酒精、丙肝感染，而我国大多数（超过85%）与乙肝感染相关 [5]。还有一部分肝癌的发生与进食了黄曲霉素相关。针对苏粤桂闽等肝癌高发地区的调查显示，居民食用的粮食均存在不同程度的黄曲霉素污染 [6]。而黄曲霉素，正是一类致癌物，与烟草等同 [7]。

 无论从哪一方面看，肝癌都是极其可怖的存在。在以往很长一段时间里，医学界几乎没有什么应对它的好办法。甚至曾有人比喻，治疗肝癌就如同拿着玩具枪对抗哥斯拉。

化疗是恶性肿瘤的常见疗法。但在肝癌治疗中，即便是化疗药物也很低效。并且由于肝功能障碍的影响，化疗的毒性会变高。我国官方指南推荐用奥沙利铂的folfox4化疗方案治疗肝癌，但疗效其实并不理想，延长的寿命不到2个月[5] [xx1] 。

至于靶向药物的研发，数十年来基本是屡战屡败，除了索拉非尼。在2007年，一种叫做索拉非尼的靶向药物在美国食品与药物管理局（fda）获批上市 [8]。这是一类口服酪氨酸激酶抑制剂，可以抑制肿瘤细胞增殖，阻断肿瘤新生血管的生存，相当于阻断了肿瘤的“粮草供应”。在sharp研究中，索拉非尼使得肝癌患者的死亡风险降低了31% [9]。

尽管索拉非尼扭转了晚期肝癌几乎无药可治的局面，成为了临床的标准一线治疗方法，但其给患者延长的生存期还不到3个月。根据提交至国家食品药品监督管理总局药品审评中心（cde）的数据，该药对于东亚人群的有效率不到5% [9-11]。更糟的是，从索拉非尼获批的2007年直到2017年的10年间，没有任何一个新靶向药获得批准，各类药物试验接连失败，沉沙折戟。

肝癌治疗的转机，出现在最近两年。今年初，《柳叶刀》发表的研究显示，对于晚期肝癌患者，一种新靶向药——仑伐替尼（lenvatinib）的疗效与索拉非尼不相上下，而且对乙肝相关的肝癌疗效更佳 [12]。与索拉非尼类似，仑伐替尼也是一个多靶点药物，它可以抑制肿瘤血管生成，同时通过调整肿瘤微环境，延缓肿瘤的生长。除了仑伐替尼，另一个名为瑞戈非尼的新药也取得了突破。瑞戈非尼也是一个多靶点药物，分子结构与索拉非尼类似。试验证明，如果肝癌患者服用索拉非尼之后病情仍然恶化，那么加用瑞戈非尼可使死亡风险下降38% [13]，它也因此获得美国fda批准用于二线治疗。

与索拉非尼、仑伐替尼以及瑞戈非尼类似，文章开头提到的卡博替尼也是可以作用在多个靶点的药物。不同的是卡博替尼的靶点非常多，足足有9个，是人类史上唯一一个能够靶向这么多靶点的药物。那么，这是不是意味着卡博替尼特别厉害？

我们首先要知道，靶向治疗针对的是与肿瘤相关的基因突变和通路，是针对肿瘤发生原因的治疗。打个比方，传统化疗大多通过静脉给药，作用于全身，它就像“大规模杀伤性武器”，在杀灭肿瘤的同时，也会伤害正常组织和细胞。而靶向治疗针对的是特定致癌基因突变，它就像“激光制导炮弹”，命中率高、威力强、很少误伤无辜。

能够覆盖很多靶点的药物，研究者常将其戏称为“脏药”（dirty drug）。这类药物在不同靶点间的协作可能比单一靶向药物疗效更好，但也可能根本无法体现出疗效。之前百时美施贵宝（bms）公司的一款可以广泛靶向fgfr1~3和vegfr1~3的药物brivanib，就是由于无法展现疗效而宣告失败。另一方面，靶向多靶点的药物即便起效，也可能造成更大的副作用。任何一个药物的获批，不仅需要优于现行标准治疗的疗效，还需要考虑用药的安全性。过多或过重的副作用，会直接制约药物的临床应用。

说了那么多，回到“脏药”卡博替尼。尽管它可以靶向9个靶点，但目前并不确定真正发挥了抗癌作用的是哪几个。好处在于，正因为靶点多，卡博替尼不容易耐药。前文提到的《新英格拉医学杂志》的研究实实在在地验证了卡博替尼的有效性和耐受情况 [1]，也为这类药物的临床应用提供了很好的思路。对靶点特异性高的靶向药物难免会发生耐药性，而“脏药”卡博替尼就不容易产生耐药性。所以说，“卡博替尼 特异性好的靶向药”，可能是解决肝癌耐药的好搭配。

除了靶向治疗，最近几年肝癌免疫治疗的临床试验也取得了成功。从病因上看，肿瘤的发生往往与免疫细胞有关。t淋巴细胞表面有一种叫做pd-1（programmed death-1）的受体，它会对淋巴细胞的免疫功能起到抑制作用。如果将肿瘤比作“坏蛋”，那么淋巴细胞就是“警察”。一旦pd-1被激活，它就约束“警察”不能对“坏蛋”开枪。糟糕的是，肿瘤细胞本身就可以激活pd-1。但反过来说，只要我们的药物能够抑制pd-1，那么人体的免疫系统就能主动清扫掉癌细胞。

目前，医药界主要研发出了两款pd-1抑制剂。在晚期肝癌患者的临床试验中，美国百时美施贵宝公司生产的pd-1抑制剂nivolumab（商品名为opdivo）取得了良好的疾病缓解率和长期生存率，而且疗效在不同族群、不同病毒感染状态的患者间没有差异。据此，fda批准该药作为晚期肝癌的二线治疗 [14]。接下来，研究者想尝试的就是将它与索拉非尼进行比较 [15]。如果nivolumab能在疗效和安全性上胜过索拉非尼，那整个晚期肝癌的治疗方案将会发生巨大改变。

另一种pd-1抑制剂由默沙东公司生产，名为pembrolizumab（商品名keytruda）。临床试验显示，晚期肝癌患者若是服用索拉非尼后疾病继续恶化，再改用pembrolizumab的话，其中94%的患者能够缓解病情超过6个月 [16]。当前，针对这一药物的评估试验还在进行中，如果它确实能够延长晚期肝癌患者生存，将会像nivolumab一样获批，用于二线治疗。

除了主动免疫治疗，现在也有被动免疫治疗被用于晚期肝癌的治疗。被动免疫治疗不需要“动员”患者自身的免疫系统，而是由医生直接把具有抗肿瘤活性的药物，或免疫细胞输入患者体内。这种“授人以鱼”的方法，相比前文“授人以渔”的主动免疫治疗，疗效持续时间更短。car-t（chimeric antigen receptor t-cell immunotherapy，即嵌合抗原受体t细胞疗法）就属于被动免疫。目前在肝癌中，靶向gpc3的cat-t治疗是一个研究热点。gpc3全称为磷脂酰肌醇聚糖-3，超过70%的肝癌患者中都可以检测到gpc3的高表达，但在正常组织中几乎检测不到gpc3。因此，gpc3成为car-t治疗肝癌的一个重要靶点，相关的研究正在开展。此外，上海交大附属仁济医院通过car-t治疗晚期肝癌的i期试验取得了不错的结果，说明这一疗法值得继续探索 [17]。

总的来说，随着这些临床试验的成功， pd-1抑制剂、靶向药物（索拉非尼、卡博替尼等）赋予了人类对抗肝癌更好的武器。尽管现阶段我们还不能战胜肝癌，但是胜算实实在在多了几分。至于这些药到底谁的疗效最好，那就需要更多的试验来回答了。 

作者简介：
叶译楚，医学硕士、哲学硕士。医学记者、编辑，临床医生，英国认证营养师。

参考文献：

[1]abou-alfa g.k, et al. cabozantinib in patients with advanced and progressing hepatocellular carcinoma. n emgl j med. 2018; 379: 54-63.

[2]torre la, et al. global cancer statistics, 2012. ca: a cancer journal for clinicians. 2015; 65 (2): 87-108.

[3]chen wq, et al. cancer statistics in china, 2015. ca: a cancer journal for clinicians. 2015; 66 (2): 115-132.

[4] park jw, et al. global patterns of hepatocellular carcinoma management from diagnosis to death: the bridge study. liver int. 2015; 35: 2155-2166.

[5]中华人民共和国卫生和计划生育委员会医改医管局.《原发性肝癌诊疗规范（2017年版）》. 中华消化外科杂志; 2017; 16: 635-647.

[6]陈万青等.《中国部分市县2003年恶性肿瘤发病年度报告》. 中国肿瘤; 2007; 16:494-507.

[7]iarc. aflatoxins [accessed 2018 jul]; available from: https://monographs.iarc.fr/wp-content/uploads/2018/06/mono82-7a.pdf.

[8]fda. draft guidance on sorafenib tosylate; [updated 2011 oct]; available from https://www.fda.gov/downloads/drugs/guidancecomplianceregulatoryinformation/guidances/ucm179191.pdf

[9]llovet j m, et al. sorafenib in advanced hepatocellular carcinoma. n emgl j med. 2008; 359: 378-390.

[10]cheng a, et al. efficacy and safety of sorafenib in patients in the asia-pacific region with advanced hepatocellular carcinoma: a phase iii randomised, double-blind, placebo-controlled trial. lancet oncol. 2008; 10: 25-34.

[11]richard j, et al. impact of viral status on survival in patients receiving sorafenib for advanced hepatocellular cancer: a meta-analysis of randomized phase iii trials. j clin oncol. 2017; 35: 622-628.

[12]kudo m, et al. lenvatinib versus sorafenib in first-line treatment of patients with unresectable hepatocellular carcinoma: a randomised phase 3 non-inferiority trial. j clin oncol. 2017; 391: 1163-1173.

[13]bruix j, et al. regorafenib for patients with hepatocellular carcinoma who progressed on sorafenib treatment (resorce): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. j clin oncol. 2017; 389: 56-66.

[14]el-khoueiry a b, et al. nivolumab in patients with advanced hepatocellular carcinoma (checkmate 040): an open-label, non-comparative, phase 1/2 dose escalation and expansion trial. lancet. 2017; 389: 2492-2502.

[15]nih. an investigational immuno-therapy study of nivolumab compared to sorafenib as a first treatment in patients with advanced hepatocellular carcinoma; [accessed 2018 jul]; available from https://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/nct02576509

[16]the asco post. 2018 gi cancers symposium: keynote-224 trial: pembrolizumab in patients with advanced hepatocellular carcinoma previously treated with sorafenib; [accessed 2018 jul]; available from http://www.ascopost.com/news/58466

[17]nih. anti-gpc3 car t for treating patients with advanced hcc; [accessed 2018 jul]; available from https://clinicaltrials.gov/ct2/show/nct02395250 

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