一位狂傲的改革者，倾其毕生精力，终成为现代公共卫生之父
撰文 | 张政宇
01
查德威克个人小传
02
劳动阶级的卫生状况
18世纪工业革命下的英国
城市垃圾堆积如山，乔纳森·斯威夫特（英国政治家及小说家）写到：“污水在所有地方横流，肮脏的色调和恶心气味似乎在诉说这就是我所见的街道。街道上满是来自屠户丢下的垃圾。街道上总是有粪便、内脏、血液以及溺死的小狗、发臭的鱼、死猫和腐败的菜头。”
在济贫委员会任职期间，查德威克注意到了伦敦工人住宅区的环境卫生及人们的健康问题，1839年，他开始调查传染病与周遭环境之间的联系。经过3年努力，《大不列颠劳动人口卫生状况调查报告》诞生。这是“对英国社会状况的权威、全面、可怕的控诉。”其直接价值在于“证实疾病和过于拥挤的卫生有关”，且表明“个人无力控制这些情况，立刻由个人的自主机制转为公共管理机制才是补救之道。”
在三年的调查过程中，查德威克个人的观念也发生了根本性的改变，他向来认为贫穷是个人原因所致，与社会无关，并将其与懒惰、道德败坏相连。但调查结果却让他相信贫穷是由不良的社会环境造成的。疾病导致赤贫，赤贫则容易感染疾病，这是一个恶性循环，需要政府和国家出面干涉。
秩序井然的社会会增进个人幸福，某些事务需要共同行动，并非个人或家庭所能解决的。这是查德威克的信条，而他行动的一切目的便是争取实现“最大多数人的利益”。
03
传染病管控
19世纪的伦敦，传染病肆虐，最严重的可能是霍乱、斑疹伤寒以及肺结核。
霍乱本是印度恒河三角洲地区的地方病，随着英国不断地对外殖民，霍乱也逐渐在英国蔓延开来，并向世界各地传播。霍乱在1831-1832年、1848-1849年、1853年反复袭击英国，导致大量英国人死亡，引起了人们的恐慌。
现在我们知道霍乱是因感染霍乱弧菌而引起的，其主要传播途径是水源与食物。“典型临床表现为腹泻、呕吐和由此而引起的体液丢失、脱水、电解质紊乱、低钾综合征以及周身循环衰竭等，若不及时抢救则病死率甚高。”但这些最早是在1883年，由科赫及其同时分离出霍乱弧菌后才被逐渐认识的。
斑疹伤寒既是地方性疾病，也是流行性传染病，常爆发于人口密集、缺乏清洁供水、排水不畅的劳动人口聚居区。在整个18世纪和19世纪前十年间，斑疹伤寒一直在各个地区流行。在1818年之后，伤寒开始在英国全国范围内流行，并于1826-1827年、1831-1832年、1837年、1846-1868年间反复在英国的城镇和乡村大面积爆发。
肺结核在19世纪是与工人阶层密不可分的一种传染病，如上文所述，工人阶级住房更为拥挤，在狭窄的空间里，人们频繁接触，再加上不良的通风，这一切都为肺结核的传染提供了机会。正如威廉·d·约翰逊所说：“工业经济早期阶段一般都是这祥，拥挤、贫穷的生活条件，造成结核病死亡率增加。”
在查德威克的时代，许多人认为这些传染病是由污浊的空气引起的，而查德威克本人也是这种观点的追随者。在他的《报告》里，他以“瘴气论”为指导，采取了一系列环境清洁的措施。但在查德威克的认识里，公共卫生需要的是工程科学，因而他将医生群体摆在附属位置上，这也直接导致了他对于传染病的认识有所差池。
1853年的霍乱防治不力，很大一部分原因便可归结于此。虽然有医生提出水源可能导致霍乱的传播，查德威克却并未引起重视，而是简单地认为“所有严重的臭气，都会导致疾病”，因此他主张直接将城市垃圾倾倒入泰晤士河，以保证城市的“清洁”，后果便是人们的水源受到严重污染，这一举措加重了霍乱的传播。
04
传染病管控死亡与私人墓地
对于无法避开的丧葬问题，查德威克认为农业文明时期的殡葬礼俗已完全落伍，不论是死后尸体管理、墓地埋葬，还是具体的葬礼服务，都不适合现代城市与工业文明的发展需要，需进行调整变革。对此，他于1843年发表了《一份补充报告：城镇殡葬实际问题的特别调查结果》。
19世纪的英国，人们对于葬礼十分看重，亲人离世，他们很期望能够举办体面的葬礼。但与这一愿望相违背的是，许多人，尤其是工人阶级十分贫穷，因而为了凑足丧葬费，许多尸体并不能及时安葬。尸体露天停放，人们的吃饭、娱乐以及一切生活都在尸体旁进行，而此时的尸体已经腐化，覆盖大量细菌且臭气熏天。这对活着的人们的身体健康造成了极大的威胁。而城市里的墓地紧缺，因而日渐拥挤，如此一来，拥挤的墓地也成为了巨大的传染源。与此同时，劳工阶层流行一种观点，即相信人死后身体和灵魂会互为感知，因此他们鼓励亲人与尸体互动，给予尸体亲近与关怀，而这则使情况变得更糟。
除此以外，活着的人与尸体每日接触，难免会引起抑郁与不安，慨叹生命脆弱、人生苦短，进而影响正常的工作与日常生活，不利于人们的心理健康。
针对这些问题，查德威克提议国家接管墓地修筑，依据卫生原则创建干净清洁的国家公墓，实施专门管理，监督下葬流程，确保其符合卫生标准，同时，为了杜绝尸体在家停放时间过长，国家应当修建国有化停尸房。为了进一步保障人们的健康，在尸体尚未正式下葬前，政府必须任命资质合格的医生检查员，仔细观测尸体，避免存在假死现象或致命性病毒细菌蔓延威胁的可能。
对于尸体管理工作，查德威克做了十分详细的规划：
第一，国家要委派专业医务人员，深入到死亡者家庭，对尸体进行仔细检查，并予以详实记录，报告死亡原因。在尸体移走前不得离开，以防止尸体上病菌扩散对周边人士的影响；
第二，专业医务人员需负责将尸体移往停尸房，并通知葬礼、制定葬礼服务的费用预算。搬运过程中，医务人员要在尸体身上用绳索拴个铃铛，以防其突然复活，便于抢救；
第三，医务人员要尽可能了解死者详细信息，包括其家庭成员和邻居，记录其姓名、年龄、地址、职业、成员关系及死亡细节，并在此基础上，考察社会环境变化对民众死亡数据的影响，进而为规避同类死亡事件设置预防草案，以尽力避免那些可控的死亡事实；
第四，针对因犯罪谋杀致死的家庭，要重点关注，仔细了解，以采取有针对性的措施打击此类行为，帮助国家遏制犯罪。
查德威克希望通过这些殡葬服务，向人们昭示生命历程终结的同时，也展露出更多活人向死而生的生命热情。虽然因为触及许多人的利益（比如私人墓地拥有者等），这些措施并没有完全按照查德威克的希望进行，但他的这些理念依旧影响了一大批人，也为之后蓬勃发展起来的公共卫生运动奠定了一定的基础。
05
水道系统改革
19世纪初，伦敦普通家庭的日常垃圾涌入住所附近的化粪池或私人排水沟，雨水和公共污水经由公共下水道排放至里河和泰晤士河。为防止公共下水道堵塞，政府严禁二者相通，违者予以罚款。但随着城市人口的快速增长，脆弱的污水排放链受到了严重的冲击。
1815年，伦敦的八家下水道委员会允许化粪池和私人排水沟与公共下水道相通，所需费用由私人承担。虽然由于费用较高，一般人支付不起，当时并没有多少人照做，但这加速了下水道污水直接入河的进程。
查德威克在《报告》中指水道委员会的“管理失职、浪费资金和措施不当”，并提出了自己“动脉静脉系统”的设想，即将城市中的污水与粪便统一收集，然后运输到农田作为肥料，同时收集城市和乡村地区的雨水和积水，用于清洁城镇。
在这个系统中，需要有持续供水的“动脉系统”将垃圾、粪便、生活污水冲洗干净，统一运输到农村地区作为肥料。同时需要一个“静脉系统”收集农村以及城市地区的雨水和积水，作为清洁用水。但这一设想耗资巨大，且需要多部门的协作，最终因阻碍重重并未成为现实。
06
中央与地方
查德威克最重要的公共卫生理念之一便是“中央化”。此前，地方上存在各种各样的委员会，但管理混乱，腐败与不作为十分常见。新兴城镇的地方市政当局“以零零碎碎的立法来应对迅速变化的事物”。只有在发生重大疫情时，才会临时组建中央委员会，疫情一过，中央委员会又会随之解散。比如为了应对1804年黄热病袭击，英国首次建立中央卫生委员会进行统一管理，在黄热病疫情缓解后，中央卫生委员会于1806年解散。
此后，为了应对1831-1832年霍乱疫情，在中央和地方都建立相应的卫生委员会。这些委员会积极采取行动进行霍乱疫情防治，但在1832年霍乱疫情缓解后卫生委员会依旧解散。到19世纪30年代，英国地方依然缺乏专业公共卫生管理机构。
查德威克认为只有“中央化”管理才能提高效率，完善公共卫生体系。但这遭到地方的强烈反对。托利党议员莫派斯提出的《城镇健康法案》体现了查德威克“中央化”卫生管理理念，但由于受到议会议员强烈反对而被否决。该法案被否决后，莫派斯重新修改议案，在法案中减少中央对地方监管的条款，从而与地方自治势力达成妥协。这部修改后的法案就是《1848年公共卫生法案》。
从1842年查德威克所著《大不列颠劳动人口卫生状况调查报告》提出“中央化”公共卫生管理构想，到《1848年公共卫生法案》才部分体现其理念，从侧面反映出查德威克公共卫生改革推进受到较大阻力。依据该法案成立了中央卫生委员会和地方卫生委员会，把公共卫生事务置于统一的机构进行管理。但是即便如此，这一法案中也缺乏相应的强制措施，更多的是对地方的建议，许多条款的执行前提是“如果有必要”这样主观的语句。
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注：本文转载自“医学的历史与文化”，作者来自南京医科大学2019级本硕博班。
